Het is de arts die moet beslissen

Een uniek, maar broodnodig protocol. Sterven op een ic is een loodzwaar proces. De richtlijnen maken het voor iedereen – arts en familie – gemakkelijker.

Op de intensive care kan het sterven heel lang worden uitgesteld. Organen die falen, een ademhaling die stokt: het hele lijf kan met machines aan de praat worden gehouden. Klinisch ethicus Erwin Kompanje leidt rond over de intensive care (ic) in het Rotterdamse Erasmus MC, met 52 bedden de grootste van Nederland, en vertelt over de patiënten voor wie het enige perspectief levenslange afhankelijkheid is.

Als artsen de patiënt niet méér kunnen bieden, is hun handelen medisch zinloos en kunnen zij niet anders dan de behandeling staken. ‘Er zijn ergere lotsbestemmingen dan overlijden’, zegt Rik Gerritsen, intensivist in het Medisch Centrum Leeuwarden.

Niet aanspreekbaar
Jaarlijks overlijden op de intensive cares in Nederland 6.500 patiënten na het staken van de behandeling. Dat komt bijna altijd neer op het stopzetten van de beademingsmachine. De patiënten zijn meestal niet aanspreekbaar, dus wilsonbekwaam. Het zijn de artsen die over hun laatste momenten beslissen. Toch hebben maar weinig ziekenhuizen op papier gezet welke procedures daarbij moeten worden gevolgd.

De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) heeft nu een landelijke richtlijn geschreven die duidelijk maakt hoe artsen het beste kunnen optreden. Het protocol is wereldwijd uniek, zegt Gerritsen, voorzitter van de ethische commissie van de NVIC. ‘Overal ter wereld staken artsen behandelingen, maar dat gebeurt vaak heimelijk en zonder overleg. Alleen hier durven we het te benoemen.’

Het is de arts die bepaalt dat de behandeling wordt gestaakt, onderstreept de richtlijn. Toestemming van de familie is niet nodig maar wel wenselijk. Tijd is daarbij van wezenlijk belang, zegt Jan Bakker, hoogleraar intensive care in het Erasmus MC. ‘Familie is vaak nog niet toe aan het idee dat ze een dierbare gaan verliezen.’

Moment afspreken
Het blijkt verstandig een moment af te spreken waarop de behandeling wordt stopgezet. Uitstel omdat familie van ver moet komen, is mogelijk maar er klinkt een waarschuwing: ‘Artsen en verpleegkundigen dienen voorbereid te zijn op het zogenaamde daughter from California-syndroom waarbij het al genomen besluit door een nieuw gearriveerd familielid wordt aangevochten.’

Als de beslissing is genomen, moet worden nagedacht over palliatieve maatregelen. Bij patiënten die nog spontaan ademen, kan het sterven uren duren en dan is comfort voor de stervende én diens naasten van groot belang, zegt Kompanje, die mee schreef aan de richtlijn.

De richtlijn hamert op het treffen van voorbereidingen. Het gebeurt nogal eens, zegt Bakker, dat de behandeling wordt stopgezet en de gevolgen worden afgewacht. ‘Dan ontstaat soms paniek, de patiënt wordt bijvoorbeeld blauw, je geeft snel wat en achteraf is er dan altijd het vervelende gevoel dat je dat had kunnen voorkomen.’

Voorbereidingstijd
Zes uur voorbereidingstijd is noodzakelijk. Patiënten krijgen rustgevende en pijnstillende medicatie (die ze tijdens de beademing vaak al kregen) om ze het stervensproces zo min mogelijk te laten meemaken. Om de familie te ontlasten, moeten bijtijds maatregelen worden genomen tegen ‘de ratel van de dood’, zoals Kompanje het noemt. Terminale patiënten gaan reutelen omdat ze te verzwakt zijn om het slijm in hun keel op te hoesten of door te slikken.

Veel aandacht is er in de richtlijn voor het toedienen van pijnstillende opiaten, zoals morfine, waarvan voortdurend wordt benadrukt dat die – in adequate doseringen toegediend – het sterven niet bespoedigen. Hoogleraar Bakker zegt: ‘Je veroorzaakt juist extra leed door te weinig te geven.’

De moeilijkste vraag blijft in de richtlijn onbehandeld, erkent Gerritsen: de vraag wanneer een behandeling zinloos is. ‘Dat valt niet vast te leggen, dat besluit verschilt per patiënt. Maar de behandeling op een ic is zo ingrijpend dat we de schade die we aanrichten moeten kunnen rechtvaardigen.’

De nieuwe richtlijn heeft in het buitenland al belangstelling gewekt. Kompanje heeft mails binnen van artsen uit de hele wereld. ‘Geen enkele wetenschappelijke vereniging ter wereld heeft het einde van het leven zo geprotocolleerd’, zegt hoogleraar Bakker.

In sommige landen is het stopzetten van levensverlengende handelingen verboden. Maar artsen doen het wel, anders zou hun afdeling overvol raken. Bakker: ‘Ze gebruiken foefjes om hun handelen te verdoezelen. Ze hangen een zak medicijnen aan het infuus maar laten het kraantje dicht.’

Gerritsen zegt: ‘Wat een zegen is het om hier te mogen werken.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.