Het dna-dilemma

Embryoselectie is voor de meeste mensen een puur theoretische discussie. Niet voor redacteur Pieter Klok, vader van twee kinderen en mogelijk drager van het erfelijke kankergen....

tekst Pieter Klok . tekeningen Martyn F. Overweel

In mijn vaders familie gaat bijna elke vrouw zo rond haar 45ste dood. Mijn oma overleed toen ze 48 was, gevolgd door haar drie zussen. Mijn tante werd 47, en onlangs overleed mijn nicht op 44-jarige leeftijd. Allemaal aan eierstokkanker. Dat is een vorm van kanker die bijna altijd dodelijk is. Wij, mijn vader, twee broers en ik – man tenslotte – maakten ons lange tijd nergens druk over. We gingen er voor het gemak van uit dat de kanker niet in ons deel van de stamboom terecht was gekomen. Dankzij de wetenschappelijke vooruitgang zijn we sinds kort van deze gelukzalige onwetendheid verlost. In oktober 2006 kreeg ik een brief. ‘Op verzoek van een familielid laat ik u bij dezen weten dat er in uw familie sprake is van een erfelijke vorm van borst- en eierstokkanker. (...) De mutatie kan zowel door mannen als vrouwen geërfd worden.’ Net een paar maanden daarvoor was onze dochter geboren.

Het gaat om een mutatie in het BRCA1-gen (afgeleid van Breast Cancer), leer ik. Dit gen zorgt er normaal gesproken voor dat kankercellen – cellen met een afwijkend dna – snel tot de orde worden geroepen; het dna wordt hersteld. Als het gen kapot is, zoals in mijn familie, krijgen borst- en eierstokkanker de vrije hand. In Nederland zijn 35 duizend dragers van het BRCAA1- of, zijn broertje, het BRCA2-defect. Daarvan zijn er tot nu toe vijfduizend opgespoord. De mutatie bestond al in het jaar 1000, maakt genealogisch onderzoek duidelijk, en heeft dus al heel veel slachtoffers geëist.

Ik ga op bezoek bij Louise de Lange van het VU Medisch Centrum, die de brief heeft geschreven. Ze pakt mijn stamboom erbij. De kans dat mijn dochter het BRCA1-gen heeft is 12,5 procent, rekent ze voor (mijn vader had een kans van 50 procent, ik 25 procent en zo verder). Dat is niet veel. Elke vrouw loopt een kans van ongeveer 10 procent om borstkanker krijgen. Wij zijn dus zeker niet zielig. Althans, niet zieliger dan de gemiddelde Nederlander. Maar we hebben er ineens wel een hoop dilemma’s bij. De ene kans van 12,5 procent is immers de andere niet. In het ene geval – dochter zonder aantoonbare genetische afwijkingen – moet de dobbelsteen nog geworpen worden. Het kan nog alle kanten op. In het andere geval, het onze, is de dobbelsteen al geworpen. We hoeven alleen nog maar een gordijntje op te tillen om het resultaat te zien. Met een eenvoudig bloedonderzoek kan worden achterhaald of mijn dochter de genmutatie heeft en dus een grote kans heeft dat ze op jonge leeftijd borstkanker krijgt. Wil ik dat weten? Ik mag het nog niet weten, stelt De Lange me gerust. Mijn dochter van twee heeft, hoewel minderjarig, de volledige zeggenschap over haar genen (voor de geboorte ligt dat anders, daarover later meer). ‘Zij moet de keuze maken.’ Ik mag alleen laten onderzoeken of ik zelf het BRCAA1- gen heb. Voor mij heeft een ongunstige uitslag weinig consequenties. ‘Al raden we je wel aan net iets beter op knobbeltjes te letten bij het afdrogen’, zegt De Lange. Ik heb een honderd keer zo grote kans op borstkanker als de gemiddelde man. Maar omdat deze ziekte bij mannen zo weinig voorkomt (een kans van 0,05 procent), is dat geen reden tot zorg. Mijn dilemma valt in het niet bij het dilemma van familielid F. Hij weet sinds kort dat hij drager is. Zijn dochter van 35 heeft dus een kans van 50 procent dat ze een gendefect heeft. Sterker nog: in dat geval is er een grote kans dat ze al ziek is. Probleem: ze wil hem al jaren niet zien, ondanks ettelijke verzoeningspogingen. En om je dan na al die tijd ook nog met zo’n onheilsboodschap te melden, vergt meer diplomatie dan een mens aankan. ‘Dat komt meer voor’, zegt De Lange. ‘Het omgekeerde trouwens ook. Dat mensen die drager zijn, het niet willen vertellen aan hun familieleden. ‘Waarom zou ik?’, zeggen ze dan: ‘Toen ik borstkanker had, hoorde ik nooit wat van ze.’ De Lange kan er niets tegen doen. Zij mag potentiële dragers alleen informeren als een familielid daarvoor toestemming heeft gegeven.

Stel: ik test. Er zijn twee mogelijkheden. Of ik heb het gendefect niet, dan heeft mijn dochter het ook niet en kunnen we weer net doen of we onsterfelijk zijn. Of ik heb het wel en dan is de kans dat mijn dochter het van mij heeft geërfd ineens 50 procent. Heeft het zin om dat te weten? Kan ik iets doen om te voorkomen dat ze kanker krijgt? Moet ik haar de hele dag rauwkost te eten geven? Nee, dat haalt weinig uit, zo blijkt. De beste manier om borstkanker te voorkomen – of zo lang mogelijk uit te stellen – is om het aantal menstruaties zo laag mogelijk te houden. Dat betekent dus dat mijn dochter zo laat mogelijk moet beginnen met menstrueren, zo vroeg mogelijk kinderen moet krijgen (liefst veel) en zo lang mogelijk borstvoeding moet geven. Allemaal zaken waar ik niet over ga. Ik hoef het dus niet te weten. Maar wanneer zou mijn dochter het moeten weten? Niet voor haar 18de, want tot die tijd heeft ze waarschijnlijk niets aan die wetenschap. Maar veel langer moeten we ook niet wachten, want borstkanker kan vroeg toeslaan, zeker bij vrouwen met het BRCA1-gen. In een heel enkel geval al voor het 25ste jaar. Als onze dochter 18 wordt, in 2024, zal ik me laten testen, besluiten we. Heb ik het niet, dan kan het boek definitief dicht. Heb ik het wel, dan breken een aantal spannende maanden en misschien wel jaren aan. Mijn dochter mag dan bepalen of ze een dnatest wil laten doen. Een groot deel van de vrouwen die mogelijk draagster zijn laat zich niet testen. ‘Ze vinden zichzelf niet stevig genoeg om de uitslag aan te kunnen’, zegt De Lange. Er zijn ook mannen die niet willen dat hun vrouw het onderzoek laat doen. ‘Ze zijn bang dat ze haar borsten dan preventief moet laten verwijderen.’ Heel af en toe zit er ook een streng-religieuze vrouw tussen die geen enkele behoefte heeft nu al kennis te nemen van Gods plannen met haar. En soms raadt De Lange het ook af. ‘Hypotheekverstrekkers en levensverzekeraars kunnen moeilijk doen en dat wordt in de toekomst waarschijnlijk alleen maar erger. Als je erfelijkheidsonderzoek hebt gedaan en je bent drager, dan heb je een probleem. Ik adviseer daarom om eerst een huis te kopen en daarna pas het onderzoek te doen.’

Als je draagster bent, zijn er grofweg drie opties. Ofwel: zo snel mogelijk je borsten laten verwijderen (en later als er kinderen zijn, ook de eierstokken. Omdat eierstokkanker later optreedt, is dit meestal nog op tijd). Het risico dat je dan nog kanker krijgt, is vrijwel nihil. Een tweede optie is: eerst een man zoeken en kinderen krijgen en daarná borst- en eierstokamputatie. En dan maar hopen dat de kanker niet al heeft toegeslagen. Dat is lang niet zeker. Na het 25ste levensjaar neemt de kans op borstkanker snel toe. 10 procent van de draagsters wordt voor haar 30ste ziek. 57 procent voor haar 40ste. Of als derde mogelijkheid: borsten behouden en intensief screenen in de hoop dat de ziekte bijtijds wordt gesignaleerd (60 procent van alle borstkankerpatiënten is na tien jaar nog in leven). De meeste BRCAA1-draagsters kozen tot voor kort voor optie 3, maar optie 2 wint snel aan populariteit. Optie 1 komt alleen voor bij vrouwen die van dichtbij hebben meegemaakt hoe hun moeder of zus aan kanker bezweek. ‘Nee, die wachten niet tot ze een partner hebben’, zegt De Lange. ‘Dat kan ze niets schelen. Het is puur zelfbehoud.’

Ik ga naar hoogleraar Jan Klijn in Rotterdam. Hij was de eerste arts ter wereld die besloot om de borsten van een vrouw met het BRCA1-gen preventief te laten verwijderen. Ze leeft nog steeds, ze is nu 45. ‘In het begin riep ik veel weerstand op’, zegt Klijn. ‘Vooral van radiotherapeuten: ‘Wij proberen alles te doen om bij vrouwen met borstkanker hun borsten te behouden en jij haalt ze zomaar weg bij iemand die nog gezond is’.’ Klijn richtte in 1990 de eerste polikliniek op speciaal voor families met erfelijke tumoren. Daar kwam hij veel wanhopige vrouwen tegen. ‘Ze leefden in een continue angst. Dokter, zeiden ze, ik loop met een tijdbom rond in mijn borsten, die elk moment kan afgaan. In de jaren tachtig werd dat genegeerd. Omdat het gen nog niet was aangetoond, konden we de borsten niet zomaar verwijderen. Je zou het in de helft van de gevallen immers voor niets doen.’ Als de paniek heel groot was, gingen chirurgen een enkele keer wel tot amputatie over. Dat gebeurde dan in de verborgenheid. In de Verenigde Staten laten sommige vrouwen nog steeds hun borsten verwijderen zonder zich eerst te laten testen. Dat doen ze vooral om een financiële reden. Een borstamputatie wordt wel, maar een dna-test niet door de verzekeraar vergoed. Intensief scannen is voor veel Amerikaanse vrouwen ook geen optie. Slechts een kwart van de vrouwen met het gendefect krijgt een MRIscan vergoed.

Inmiddels is preventieve borstverwijdering in Nederland helemaal geaccepteerd. De helft van de BRCA1-draagsters kiest ervoor, schat Klijn. In andere Europese landen ligt dat percentage nog vaak lager. ‘In Italië durft nog maar 10 procent van de gendraagsters het aan. Vrouwen zijn daar meer gehecht aan hun vrouwelijkheid. De Italiaanse vrouw denkt bovendien: straks raak ik mijn man kwijt. Nederlandse mannen zeggen vaker: het is jouw lichaam, ik heb er vrede mee.’

Als je je borsten preventief laat verwijderen, kun je gerust 80 worden, zegt Klijn. ‘Slechts 3 van de 240 bekende gevallen kregen alsnog borstkanker, maar dat kwam waarschijnlijk doordat het klierweefsel niet helemaal was verwijderd. Of doordat de borstkanker al bleek uitgezaaid.’ Preventieve amputatie heeft meer voordelen, wordt me verteld. Chirurgen kunnen mooie borsten maken als de ziekte zich nog niet heeft geopenbaard. ‘Maar het wordt nooit zo mooi als een natuurlijke borst’, zegt Klijn. ‘En het heeft natuurlijk een groot effect op de seksualiteit. De gevoeligheid neemt af.’ Toch heeft maar 5 procent van de vrouwen er achteraf spijt van. Klijn sluit af met een positieve boodschap. ‘Als uw dochter 20 is, is de geneeskunst alweer een stuk verder en kunnen chirurgen waarschijnlijk nog meer dan nu.’ Ik keer opgewekt huiswaarts. ‘Het allerergste wat onze dochter kan overkomen is dat ze rond haar 30ste haar borsten moet laten amputeren.’ Mijn vrouw kijkt me aan alsof ik nu echt definitief gek geworden ben. ‘Maar dat is toch afgrijselijk!’ Ik besluit de komende zestien jaar mijn mond te houden over het onderwerp.

Dat gaat maar een paar maanden goed. Tot drie weken geleden om precies te zijn, als het BRCA-gen ineens het middelpunt wordt van een maatschappelijk debat. Een vrouw met het gendefect eist het recht om haar embryo’s te laten testen. Ze wil alleen een kind zonder BRCA-mutatie. Staatssecretaris Jet Bussemaker wil dat aanvankelijk toestaan, maar wordt teruggefloten door de ChristenUnie. Als weldenkend mens moet je de kant van Bussemaker kiezen, heb ik inmiddels begrepen. Maar moet ik als weldenkend mens en potentieel BRCA1-drager hetzelfde doen als deze vrouw? Deze vraag is des te klemmender geworden nu mijn vrouw weer net een paar maanden zwanger is. Moeten wij ons embryo laten testen en eventueel aborteren? Is het überhaupt verstandig om nog een kind te krijgen zonder dat we eerst hebben getest of ik erfelijk belast ben? We hadden er eerlijk gezegd nog niet over nagedacht. Uit naïviteit? Luiheid, misschien? Ik weet het niet. We hopen alleen stiekem dat het een jongetje wordt – met twee dochters loopt de kans op borstkanker in de familie immers op tot bijna een kwart en dat is geen vrolijke gedachte. Wat nu te doen? Allereerst: als het in 1913 al mogelijk was geweest om je dna te laten testen op het BRCA1-gen – en mijn overgrootmoeder was net zo voortvarend geweest als deze vrouw –, dan was mijn oma niet door de selectie gekomen en waren mijn vader, mijn broer en ik nooit geboren.

Hoogleraar Klijn wil hier graag een kanttekening bij plaatsen. ‘Als je overgrootmoeder wist dat ze het BRCA1-defect droeg en er was geen selectie van embryo’s mogelijk, dan had ze misschien helemaal geen kinderen gewild.’ Of dat erg zou zijn geweest? Het is niet aan mij om dat te beoordelen, maar ik denk toch van wel. We zijn allemaal aardige, hardwerkende en sportieve mannen, die altijd keurig op tijd belasting hebben betaald en er bovendien helemaal niet onaardig uitzien. Ten tweede: wij zijn thuis van nature ouderwets en vinden dat je het lot zoveel mogelijk ongestoord zijn werk moet laten doen. Zo laten we ook geen nekplooimeting doen, omdat we geen idee hebben wat we moeten doen als blijkt dat ons kind het downsyndroom heeft. Moet je het dan na een week of 24 alsnog weg laten halen? De wetenschap biedt in dezen weinig houvast. Het is nog nooit bewezen dat kinderen met het downsyndroom of hun ouders significant ongelukkiger zijn. Maar bij het kankergen ligt het misschien net anders. Borstkanker maakt een mens en zijn verwanten meestal wel ongelukkiger. Wat zal mijn toekomstige dochter – als het al een meisje wordt – ervan vinden als blijkt dat ze op haar 30ste ineens voor de keuze wordt gesteld om haar borsten te laten amputeren? En haar dochters? Mijn moeder is zeer stellig. ‘Natuurlijk hoef je je embryo niet te laten testen. In het ergste geval houdt haar leven eerder op, maar dat wil niet zeggen dat dat leven minder waard is.’ Hoogleraar Klijn is het daar van harte mee eens. ‘Je moet zo veel kinderen nemen als je zelf wil. Dat adviseren we ook aan alle draagsters van het gendefect.’ Ik hoef me ook zeker niet schuldig te voelen dat ik de optie embryoselectie niet eens overwogen heb, vindt Klijn. ‘Het selecteren van embryo’s zonder BRCA-defect is allesbehalve een must. De laatste tijd wordt nog weleens gedaan alsof het iets is dat je even op een vergeten maandagochtend doet, maar het tegendeel is het geval. Het is psychisch en lichamelijk zeer belastend en bovendien: reageerbuisbevruchting lukt lang niet altijd.’ Klijn zou het waarschijnlijk zelf ook niet doen als hij drager was. ‘Ik zou niet willen dat er aan mijn embryo’s wordt gerommeld. We weten nog steeds niet zeker of dat op lange termijn niet schadelijk is voor een kind.’ Dat gezegd hebbende, vindt de hoogleraar overigens wel dat elke vrouw het vooral zelf moet weten. ‘Als je je oma, moeder en zus aan borstkanker hebt verloren, ligt het natuurlijk heel anders. Dan kan ik me voorstellen dat je zegt: dit wil ik niet nog een keer meemaken.’

Ik ben nog niet helemaal overtuigd. Stel dat ik het gendefect heb, dan heb ik nu de kans om het met deze nieuwe baby voorgoed uit te roeien. Talloze nakomelingen zullen daar profijt van hebben. Ze zullen nooit meer voor zware keuzes worden gesteld. Steek ik niet mijn kop in het zand? Gedraag ik me niet als iemand die weet dat hij een grote kans heeft op een geslachtsziekte en toch vrolijk onbeschermd doorsekst? Nee, vindt mijn beste vriend H., die een poging doet zich te verplaatsen in mijn nageslacht. ‘Als ze mij zouden zeggen: je mag leven, maar dan gaat wel op je 18de je piemel eraf, dan zou ik zeggen: laat mij leven. Tuurlijk. Daar is het toch allemaal veel te mooi voor?’ Ik sla nog een keer aan het rekenen. Stel ik ben drager (nog steeds maar een kans van 25 procent), dan is er een kans van 25 procent op een dochter met het BRCA1-defect. Die heeft een kans van bijna 100 procent om gewoon oud te worden, mits ze het aandurft om preventief haar borsten te laten verwijderen. En anders heeft ze nog altijd een overlevingskans van minimaal 60 procent. De alternatieven: De foetus testen door een vruchtwaterpunctie. Bij een ongunstige uitslag na zestien weken zwangerschap een wezen verwijderen dat in ieder geval tot haar 30ste zeer gelukkig door het leven had kunnen gaan. Of: IVF in combinatie met embryoselectie. Een zware hormoonbehandelingen en een grote kans (ongeveer 50 procent) dat de bevruchting niet lukt. En als het wel lukt: onzekerheid of het verwekte kind uiteindelijk wel op en top gezond is. Voor een niet-getraumatiseerde drager van het BRCA1-defect lijkt mij de keuze uiteindelijk nog betrekkelijk eenvoudig. En nu maar hopen dat al mijn nakomelingen net zoveel van het leven houden als vriend H. Dan kan ons echt helemaal niets meer gebeuren.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden