Het bloedstollende verhaal van de Nuvaring

Met zijn verhaal over 'geleidelijke afgifte' van hormonen, speelt MSD, fabrikant van de Nuvaring, handig in op het gevoel van vrouwen die de pil een hormonenbom vinden.

'Nederlandse vrouw slordig met pil', concludeert onderzoeksbureau TNS Nipo in 2004. Ruim 80 procent van de pilgebruiksters zou wel eens vergeten het dagelijkse tabletje te slikken. Ruim driekwart van de ondervraagde vrouwen zegt liever een anticonceptiemethode te willen die een maand of zelfs langer kan worden gebruikt.


De onderzoeksresultaten zijn bij TNS Nipo besteld door farmaceut Organon (nu MSD). Ze zijn bedoeld als marketing voor het nieuwe product Nuvaring: een kunststof anticonceptiering met hormonen, die maandelijks vaginaal moet worden ingebracht.


De fabrikant speelt handig in op de weerstand die veel jonge vrouwen voelen tegen het dagelijks moeten slikken van een 'hormonenbom'.


De Nuvaring wordt in de markt gezet als het anticonceptiemiddel met de laagste dosis hormonen. Bovendien zouden de hormonen uit de ring, in tegenstelling tot die in de pil, 'gelijkmatig' worden afgegeven. Volgens MSD beperkt dat de bijwerkingen.


Het verhaal van de fabrikant zit negen jaar later diep ingebakken bij gebruiksters. 'Ik ben zelf aan de Nuvaring gegaan en kan het je heel erg aanraden', schrijft iemand op Ellegirltalk.nl. 'De dosis hormonen is in vergelijking met de pil veel lager omdat het op de plek wordt afgegeven waar het moet zijn. Je verliest dus relatief minder hormonen gewoon in je lichaam.'


Is dat waar? De hormonen in de Nuvaring komen via de vaginawand direct in de bloedbaan terecht en gaan dus ook het hele lichaam door.


'Met het verhaal over het lokaal en geleidelijk afgeven van hormonen, speelt de industrie handig in op het gevoel van gebruiksters', zegt Miranda Kurver, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). 'Het klinkt mooi. Maar het is nooit bewezen dat er een voordeel verbonden is aan het geleidelijk afgeven van hormonen, of dat de gebruikster het verschil merkt.'


De Nuvaring is net als de anticonceptiepil een zogenoemd combinatiepreparaat, dat bestaat uit twee vrouwelijke geslachtshormonen. De claim dat de hormoondosis van de ring lager is dan die van andere anticonceptiva, is gebaseerd op de hoeveelheid oestrogeen. Die is met 15 microgram de helft lager dan bijvoorbeeld bij Microgynon, een van de meest geslikte pillen. 'Dat zegt niets', meent Frits Rosendaal, hoogleraar klinische epidemiologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Hij deed veel onderzoek naar trombose. 'Wat relevant is, is de hoeveelheid hormonen die in het bloed wordt opgenomen. Daarover zijn geen vergelijkende onderzoeken bekend.'


Het tweede hormoon in de Nuvaring is etonogestrel, de stof die ook voorkomt in Marvelon en Mercilon, pillen van de zogenoemde derde generatie. Al in die jaren negentig bleek dat die pillen, ook van fabrikant MSD, verhoogd risico geven op trombose.


Ter vergelijking: zonder pil krijgt ongeveer 1 op de 10 duizend vrouwen trombose, met een tweedegeneratiepil zo'n 2 à 3 op de 10 duizend. Met nieuwere generaties pillen als Marvelon of Diane-35 wordt dat risico verder verhoogd tot ongeveer 6 op de 10 duizend vrouwen.


De vraag is waarom de fabrikant met de ring juist voor etonogestrel heeft gekozen, als die stof al twee decennia in verband wordt gebracht met een extra verhoogd risico op bloedklonters. 'Het hormoon etonogestrel was voor MSD eerste keus, omdat uit studies blijkt dat dit een betere keuze is dan het hormoon levonorgestrel (het hormoon dat in tweede generatiepillen wordt gebruikt, red.)', laat MSD weten. 'Het heeft minder effect op het cholesterolgehalte in het bloed en aangetoond geen verhoogd risico op een hartinfarct.'


Volgens Rosendaal koos MSD om een heel andere reden voor etonogestrel: daarmee is meer te verdienen. 'MSD heeft het patent op dit hormoon. Door dit stofje te gebruiken, zorgt de fabrikant ervoor dat de anticonceptiering niet à la minute door anderen is na te maken.'


Vrouwenbladen

Het vermoeden van deskundigen dat ook de Nuvaring het risico op trombose extra verhoogt, staat een opmars van het anticonceptiemiddel niet in de weg. Vrouwenbladen publiceren optimistische verhalen over het gebruiksgemak en de lage hormoondosering. In de VS, waar medicijnreclame is toegestaan, worden spotjes uitgezonden met vrolijke vrouwen die dolgelukkig vertellen dat ze dankzij de Nuvaring zijn verlost van de pil.


In Nederland omzeilt MSD het reclameverbod voor medicijnen met 'neutrale' voorlichtingssites als Anticonceptie.nl, waar alle anticonceptiva van MSD worden toegelicht. De sober vormgegeven site oogt zakelijk en objectief.


Onder het kopje 'nadelen' van de Nuvaring niets over trombose of andere bijwerkingen. Ook al is in studies inmiddels bevestigd dat de Nuvaring, net als pillen als Yasmin en Diane-35, een verhoogd risico op trombose geeft.


In 2009 vergeleek Rosendaal met collega's in een onderzoek twee groepen gezonde vrouwen. De ene kreeg de Nuvaring, de andere groep een gewone pil. 'Bij de Nuvaring zagen we een duidelijke toename van de stolbaarheid van het bloed', zegt hij.


De uitkomst van dit kleinschalig onderzoek werd bevestigd in een langlopende Deense studie, in 2012 gepubliceerd in The British Medical Journal. De conclusie: bij gebruiksters van de vaginale ring komt trombose bij 6,5 op de 10 duizend vrouwen voor - evenveel als bij Diane-35.


MSD stelt dat dit onderzoek methodologisch niet deugt. Het bedrijf verwijst naar een ander grootschalig onderzoek, waaruit geen verhoogd risico blijkt. Die studie is niet onafhankelijk en gefinancierd door MSD zelf.


Volgens de richtlijn anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de tweedegeneratiepil nog altijd de eerste voorkeur. 'De vaginale ring zou alleen in uitzonderingsgevallen moeten worden voorgeschreven', zegt Kurver. 'Bijvoorbeeld als een vrouw een zeer onregelmatig leven leidt, waarbij het dagelijks op een vast tijdstip slikken van een pil moeizaam gaat.'


Toch wordt de Nuvaring volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen nu ongeveer 170 duizend keer per jaar verstrekt. Huisartsen lijken niet altijd op de hoogte van de verhoogde tromboserisico's met de ring.


'Wij proberen hierover heel duidelijk te zijn', zegt Kurver. 'Maar als een fabrikant zijn verhaal zo sterk verkoopt, zijn wij daar niet altijd tegen opgewassen. Ook huisartsen zijn niet ongevoelig voor marketing.'


Ook Diane-35 werd nog volop voorgeschreven lang nadat de risico's bekend waren. Bij bijwerkingencentrum Lareb zijn inmiddels 35 sterfgevallen gemeld die mogelijk verband houden met Diane-35. Voor de veel nieuwere Nuvaring zijn nog geen Nederlandse overlijdensgevallen gemeld. Wel 31 gevallen van embolie, waarbij een stolsel de doorbloeding naar longen of hersenen hindert of zelfs volledig stillegt.


In het buitenland zijn er gebruiksters bij wie zo'n embolie fataal afliep. In de Verenigde Staten lopen ruim tweeduizend rechtszaken van vrouwen of hun nabestaanden, die zeggen schade te hebben geleden door de Nuvaring.


Ook als de patiënt niet overlijdt, kunnen de gevolgen van een bloedprop in de longen of hersenen ingrijpend zijn. Zoals een anonieme Nederlandse gebruikster op de bijwerkingensite Mijnmedicijn.nl beschrijft: 'Ik ben op mijn 27ste levensjaar deels invalide en volledig arbeidsongeschikt geraakt. De artsen hebben off the record bevestigd dat de Nuvaring hoogstwaarschijnlijk de veroorzaker is geweest.'


Het is begin 2010. Niki is al een paar dagen extreem snel buiten adem. Ze snapt niet waar het vandaan komt, ze is 26 en tot dan toe gezond. Op een ochtend stapt ze de deur uit en al na een paar meter moet ze naar adem happen. Ze belt de huisarts. De doktersassistente denkt aan hyperventilatie. Niki moet maar even rustig aan. Als ze twee dagen later op het spreekuur verschijnt, schrikt de huisarts van haar verhaal. Ze belt direct een ambulance, achteraf een levensreddende beslissing. In het ziekenhuis blijkt een dubbele longembolie de zuurstoftoevoer naar Niki's longen te verstoppen. Het is een 'ruiterembolie', die de bloeddoorstroom naar beide longen in één keer verstopt en acuut hartfalen veroorzaakt. Niki moet direct aan de bloedverdunners. 'In het ziekenhuis zei de arts: was je een paar uur later gekomen, dan was je er nu niet meer geweest.'


De artsen kunnen haar niet vertellen wat de oorzaak is van de longembolie. Wel krijgt ze te horen dat ze moet stoppen met de Nuvaring en dat ze nooit meer hormonale anticonceptie mag gebruiken. Er wordt geen directe verband gelegd met de ring en de artsen melden de zaak niet bij het bijwerkingencentrum Lareb.


Het herstel na de longembolie gaat langzaam. De vermoeidheidsklachten blijven bestaan, vaak is Niki na een paar uur werken uitgeteld voor de rest van de dag. Ademhalen doet soms pijn, door het littekenweefsel dat in haar longen is achtergebleven. Bijna vier jaar na het voorval is Niki nog steeds gedeeltelijk arbeidsongeschikt - ze werkt parttime in de horeca.


In 2012 wordt er 'lupus anticoagulans' in haar bloed gevonden, een stollingsafwijking. Niet duidelijk is of Niki die afwijking al had toen zij de longembolie kreeg. Was dat het geval, dan heeft het hormoon in de Nuvaring de bloedstolling waarschijnlijk versterkt.


Niki, 26 en tot dan toe gezond, hapte plots naar adem

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden