Het aantal Nederlanders met overgewicht groeit. Dat kan zo niet langer, vinden drie grote zorgverzekeraars

Het Nederlandse zorgstelsel is gericht op ziekte, niet op gezondheid. Dat moet veranderen, vinden de bestuursvoorzitters van Zilveren Kruis, CZ en Menzis. Zij prediken een revolutie: stel zorgverleners verplicht om aan de preventie van gezondheidsklachten te werken.

Neem nu de oudere, eenzame man met schulden die met ­onbegrepen hartklachten en benauwdheid bij de huisarts komt. Wat is dan de beste oplossing? Een doorverwijzing naar het ziekenhuis, de medische molen in, een zoektocht naar de fysieke oor­zaken? Of toch een welzijnscoach die helpt bij meer bewegen, bij het oplossen van de schulden, die de weg wijst naar het vrijwilligerswerk in het ­museum om de eenzaamheid te verdrijven?

Het is in een notendop – en gesimplificeerd – het verschil tussen zorg en preventie, tussen de medische molen waar 100 miljard euro in omgaat en waar alles vastligt in protocollen en verantwoordelijkheden en stelsels en wetten, en het vagere gezondheid dat er maar bekaaid van af komt en waarvoor uiteindelijk niemand verantwoordelijk is.

Dat is althans de stellige overtuiging van de zorgverzekeraars Zilveren Kruis, CZ en Menzis, samen goed voor bijna 11 miljoen verzekerden. In een gezamenlijk oproep pleiten zij voor een ‘gezondheidsplicht’ naast de al bestaande zorgplicht voor alle partijen in de zorg: de plicht zich in te zetten voor een betere volks­gezondheid. Dus minder overgewicht, meer bewegen, minder stress. Het moet de al jaren slepende discussie over hoe er eindelijk echt werk kan worden gemaakt van preventie lostrekken.

Officieel zijn de zorgverzekeraars concurrenten, maar op dit vraagstuk trekken de bestuurders Georgette ­Fijneman (Zilveren Kruis), Joep de Groot (CZ) en Ruben Wenselaar (Menzis) samen op. Zij besloten hun ideeën over (het gebrek aan) preventie en over het tackelen van de problemen van het huidige zorgstelsel te bundelen: een plicht tot preventie, meer regionale samenwerking, ­minder vasthouden aan de starre zorgregels.

Wat is het belangrijkste dat moet veranderen in het huidige zorgstelsel?

Wenselaar (Menzis): ‘Wij moeten een gezondheidsplicht invoeren in alle vijf zorgwetten (de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Jeugdwet, en de Wet publieke gezondheid, red.) die we hebben, die alle betrokken dwingt zich in te spannen voor een gezonde bevolking.

‘We geven 100 miljard euro per jaar uit aan zorg, preventie is daarbij heel dun belegd. Natuurlijk is er algemene preventie, zoals de vaccinaties en bevolkingsonderzoeken, via de GGD’s en de gemeenten, maar wij zorgverzekeraars hebben die taak officieel niet. Wij zijn via onze zorgplicht alleen verplicht in actie te ­komen als mensen al ziek zijn. Terwijl er de afgelopen jaren zoveel kennis is bijgekomen dat zaken als leefstijl, slechte huisvesting, stress, of schulden een enorme voorspeller zijn van het beroep dat die mensen op de zorg moeten doen. We moeten daarom veel zwaarder inzetten op preventie. Daarvoor staat nu niemand aan de lat.’

Fijneman (Zilveren Kruis): ‘Daarom zeggen wij: maak formeel alle zorgpartijen verantwoordelijk: zorgverzekeraars, gemeenten, zorginstellingen, GGD’s, zorgkantoren, geef ze een gezondheidsplicht. Die partijen moeten dan per regio concrete afspraken maken welke maat­regelen het meest noodzakelijk zijn. In de ene regio gaat het om eenzaamheid onder ouderen terug te dringen, in de ander om het percentage kinderen met overgewicht naar beneden te brengen met behulp van de sportverenigingen, of het aanpakken van de schuldenproblematiek. Leg dan vanuit alle partijen geld op een stapeltje en combineer effectieve interventies uit alle zorgdomeinen.’

De Groot (CZ): ‘Daarbij moet ook de overheid maatregelen nemen. Kijk welke effect hebben, en neem die dan ook.’

Wenselaar: ‘Wij gaan niet over de suikertax, of over het afschaffen van btw op groente en fruit, maar het zou wel fijn zijn als het taboe eraf gaat. We weten dat een financiële prikkel bij roken heel effectief is, dus schroom niet deze in te zetten.

‘Er zit iets heel dubbels in de preventiediscussie. We hebben er de mond vol van, maar tegelijkertijd ­lopen de gezondheidsverschillen tussen hoogopgleide en laagopgeleide personen op en neemt het aantal mensen met overgewicht toe. De urgentie is groot om hier met een breed palet aan maatregelen iets aan te doen.’

Moeten we mensen dwingen af te vallen of te stoppen met roken?

De Groot: ‘We lopen het risico dat preventie het volgende aanbodgedreven dingetje wordt in de zorg, voor je het weet zitten we mensen een bepaalde richting op te duwen. We moeten uitgaan van het principe van positieve gezondheid: niet ‘wat is uw klacht?’, maar ‘wat vindt u belangrijk?’.’

Fijneman: ‘Bij Zilveren Kruis hebben we nu in de voorjaarsvakantie vijf vergadervrije dagen afgesproken. Nu we nergens op vakantie heen kunnen, is het gevaar dat iedereen maar doorwerkt, terwijl we graag willen dat mensen ook vakantie opnemen. Maar de mensen in het callcenter vinden het juist fijn even hun collega’s te zien, de dag door te nemen, het is hun energiepuntje. Wie ben ik dan als voorzitter van Zilveren Kruis om te zeggen dat je niet mag vergaderen? We moeten niet te rigide worden, het moet altijd een eigen keuze blijven. Zo hoort dat met preventie ook te zijn.’

Wenselaar: ‘Je moet mensen helpen gezond gedrag vol te houden, maar niet bestraffen op ongezondheid. Iemand die toegang tot zorg ­nodig heeft, moet dat altijd houden. Ook als het een leefstijlgerelateerde klacht is, anders komen we op een glijdende schaal terecht. Maar een arts mag tegelijkertijd een stevig gesprek voeren over een leeftstijlprogramma, en erop wijzen dat de patiënt minder zorg nodig zal hebben, als hij hieraan deelneemt. Uiteindelijk mag de patiënt altijd zelf kiezen.’

Afspraken maken met andere partijen over dit soort onderwerpen is toch niet verboden? Dat kan nu ook al.

Fijneman: ‘Zorgverzekeraars hebben een duidelijke opdracht: wij zijn verantwoordelijk voor betaalbare en toegankelijke zorg van goede kwaliteit. De gemeenten gaan uit van het maatschappelijke domein, dat ook mensen met beperkingen kunnen meedoen. Maar als je dat op een bredere manier wilt invullen, wordt het ingewikkeld. Je moet heel veel moeite doen om het geld samen op een stapeltje te leggen. Als je een keer wilt experimenteren, moet je vooraf uitgebreid uitzoeken hoe dat precies volgens de regels zou mogen, in plaats van dat je vooraf vertrouwen krijgt en het achteraf verantwoordt.

‘Bovendien zitten we met de regiogrenzen: met wie doe je nou zaken? Een jeugdzorgregio is weer een andere dan een acute-zorgregio, en die is weer anders dan de regio van het zorgkantoor. Daarom zeggen we ook: trek die regio’s gelijk.’

De Groot: ‘Wat er fout gaat, is dat ­iedereen vastzit in de eigen domeinen. Wij hadden een plan waarmee we mensen met lichte dementie-klachten langer konden laten thuiswonen. Door wat meer opvang thuis te regelen, iemand wat vaker langs te laten gaan. Dan kon een oudere ongeveer een half jaar later naar het verpleeghuis. Met een investering van 100 duizend euro konden we 700 duizend euro aan verpleeghuiskosten besparen.

‘Maar als zorgkantoor mogen we geen uitgaven doen in de gemeentehoek. We kregen een behoorlijke tik op de vingers. Terwijl: het gaat er niet om wie de baas is. Probeer dit soort initiatieven nou eens mogelijk te ­maken over de wetten heen.’

Wenselaar: ‘Ben je een kwetsbare oudere, of kamp je met chronische ziekten, dan heb je vaak met meerdere wetten tegelijkertijd te maken. Toch zijn de kaders dan nog heel streng. De regelgeving moet ruimte bieden om veel sterker vanuit de burger te kunnen redeneren. Nu zitten de regels ons af en toe echt in de weg.

‘Een voorbeeld: diabetes is vaak leefstijlgerelateerd. Dan kun je met simpele middelen al veel bereiken: wij steunen heel laagdrempelige projecten waarbij de huisarts gewoon gaat wandelen met patiënten. Mensen die nooit bewogen, gaan opeens bewegen, ze doen sociale contacten op, het heeft een enorm effect. Wij ­halen nu ergens een potje vandaan om dat te betalen. Maar er is geen ­officiële betaaltitel voor in de basisverzekering. Het risico is dan dat zo’n project stopt als de financiën onder druk komen te staan. Dus wij zeggen: geef meer regelruimte en laat ons niet alleen via de klassieke regeltjes ons verantwoorden.’

Fijneman: ‘We denken te vaak vanuit het stelsel, niet vanuit de klant. Wanneer je als oudere structureel zorg nodig hebt, en jouw zorgvraag gaat van de Zorgverzekeringswet naar de Wet langdurige zorg, dan gelden er opeens andere regels. Zelfs als je hoogopgeleid bent, is het een hell of a job te begrijpen welke eigen bijdragen je dan moet gaan betalen. Als we met alle zorgpartijen nou uitgaan van die doelgroep, dan moeten we het geld op een effectievere manier kunnen inzetten. Het geld op zich is dan het probleem niet.’

U wilt meer ruimte om de regels te kunnen loslaten. Dat zouden zorgverleners ook wel willen, maar die zitten juist vast aan de regels van de zorgverzekeraar.

De Groot: ‘In Limburg hebben wij afspraken gemaakt voor de komende tien jaar. Daarin hebben we met het ziekenhuis afgesproken dat ze minder zorg zullen verlenen, maar ook dat we juist veel ruimte laten aan de artsen en verpleegkundigen om dat te bereiken.

‘Als we willen dat we uitgaan van de patiënt en wat hij of zij belangrijk vindt, dan moeten we als zorgverzekeraars voor zorgverleners de tijd en ruimte mogelijk maken om zo’n gesprek te voeren.’

In uw plan bepleit u steeds een regionale aanpak. Maar heeft de coronacrisis nou juist niet laten zien – met de problemen door de verschillende ict-systemen per GGD-regio, of de landelijke spreiding van patiënten – dat de zorg juist een landelijke aanpak nodig heeft?

De Groot: ‘Natuurlijk moet je sommige zaken bovenregionaal regelen. De oncologiezorg moet je soms zelfs concentreren op één plek. Maar ook de ict, de acute zorg, hoogcomplexe zorg; dat zijn allemaal zaken die je landelijk moet regelen.

‘Maar er zijn ook enorme regionale verschillen die om een verschil in ­focus vragen. Zuid-Limburg heeft echt andere vraagstukken dan Zeeland. In Zeeland is er een sterke vergrijzing, terwijl het aantal zorgverleners juist afneemt. In Limburg kampen juist meer mensen met chronische aandoeningen.

‘Dan moeten we echt voorkomen dat iemand in Den Haag een blauwdruk neerlegt met ‘zo moet het’.’

Fijneman: ‘We kunnen regio’s natuurlijk wel van elkaar laten leren. Oplossingen die in Friesland werken, werken misschien ook wel in Zeeland.’

De Groot: ‘Daarnaast geldt wel: als de twee grootste zorgverzekeraars in een regio scherp hebben wat de doelen moeten zijn, dan moeten de andere zorgverzekeraars ook afspraken maken ríchting die doelen.’

Fijneman: ‘Met het Tergooi-ziekenhuis in Hilversum hebben we nu afgesproken dat 20 procent van de zorg straks thuis geleverd moet worden. Dat kan het niet zo zijn dat een andere verzekeraar het ziekenhuis juist wil laten groeien.’

Als u het zo met elkaar eens bent, en u zelfs vindt dat zorgverzekeraars elkaars plannen moeten overnemen, dan is het toch veel logischer als we gewoon naar één landelijke zorgverzekeraar gaan?

De Groot: ‘We zien veel stelseldiscussies op ons afkomen, maar de oplossing ligt in de vraag waar je moet samenwerken en waar je moet concurreren. De gereguleerde marktwerking is prachtig en heeft ons veel opgeleverd. Internationaal scoort onze zorg ontzettend goed, zowel als het gaat om betaalbaarheid, als om toegankelijkheid en kwaliteit. Onze voorstellen zijn een doorontwikkeling van het stelsel, die we nodig hebben voor de vragen die we zien opdoemen.’

Wenselaar: ‘Het stelsel is politiek, maar onze oproep aan Den Haag is: erken nou dat wanneer je partijen hebt die concurreren – en niet om de winst, want wij hebben alle drie geen winstoogmerk – dat een dynamiek oplevert die tot betere zorgverlening leidt. Spreek ons aan waar het niet goed gaat, maar bewaar de verschillende smaken.’

De Groot: ‘Je zou toch zeggen dat de problemen bij de vaccinatiestrategie juist hebben laten zien dat een gecentraliseerde aanpak, waarbij de overheid alles regelt, ook niet zaligmakend is.’