HELP, de dokter verzuipt
De huisarts, eens edel en achtbaar, wordt steeds vaker verguisd en belaagd. De Limburgse Irene Soeters werd bijna verhoop gestoken toen ze als waarneemster weigerde een tranquillizer voor te schrijven....
ZELFS aan het rustieke West-Groningse dorp Oldehove, met zijn zelden zeurende
kleiboeren, met zijn vrede van een streekroman, met zijn arts die als een van
zeshonderd in Nederland nog apotheek aan huis houdt en zelf de bevallingen
doet, ging de verzakelijking niet voorbij. Het mooiste van het dokterschap,
zegt Siebe Plaggemars, is van geboorte tot dood bij je mensen zijn.
Maar de intimiteit heeft plaatsgemaakt voor snelheid. Agrarisch Oldehove is
voor een deel forensisch geworden, en heeft haast. De clientèle komt eerder
en sneller met klachten en wil er eerder en sneller van verlost worden.
Plaggemars heeft natuurlijk een computer moeten nemen en veel van het
'nonverbale contact' is erdoor verloren gegaan. Waar hij vroeger aan een
vluchtige blik op zijn handgeschreven kaart en aan een paar trefwoorden
genoeg had, belemmert nu een beeldscherm het zicht. Spreekuur onder vier
ogen? Nee, het vijfde oog is belangrijker geworden.
Bij toeval belandde hij een kwart eeuw geleden in Oldehove. Hij had altijd
al boven de grote rivieren gezocht, buiten de grote stad ook, maar het was
nog niet zo eenvoudig een charmante en toch niet al te afgelegen praktijk te
vinden.
Hij hechtte in al die jaren aan West-Groningen, aan mensen en aarde, hoe
zwaar het beroep ook is geworden. De werkdruk is geweldig toegenomen. 's
Nachts wordt hij gealarmeerd voor een bevalling, 's ochtends om acht uur moet
hij er 'gewoon weer staan'. 'Maar ik zou het niet kwijt willen. Er gaat
veel meer tijd in zitten dan vroeger, maar het blijft een prachtig vak,
misschien dat huisartsen daarom ook kalm blijven. Je moet je aanpassen.'
Het is zoals Fulco Seegers, voorlichter van de Landelijke Huisartsen
Vereniging, zegt: 'Als íets een afspiegeling is van de samenleving, is het de
spreekkamer van de huisarts.' In die spreekkamer heeft de arts met steeds
complexer en moeilijker te duiden klachten te maken gekregen, terwijl de
patiënt voortdurend méér en sneller resultaat van de behandeling eist:
''Verwijs me anders gewoon door, wat weten jullie nou helemaal?'' Dat vreet
aan huisartsen, je moet je haast verdedigen. Het is natuurlijk een gelukkige
ontwikkeling dat de patiënt mondiger is geworden, maar het betekent ook dat
de huisarts zich steeds meer moet waarmaken.'
Plaggemars, met een zweem van weemoed, maar duidelijk meer ironie: 'Je kreeg
wel eens een haas of een bos bloemen van patiënten. Dat zie je niet meer.
Het is ook hier harder geworden. De afstand tussen patiënt en dokter is
minder groot, je staat niet meer op een voetstuk. Bij je voornaam genoemd
worden, het is een detail, maar het was vroeger ondenkbaar. Je bent als arts
kwetsbaarder geworden en dus stel je jezelf ook kwetsbaarder op.'
Oldehove werd in de 'groene golf van de jaren zeventig' overspoeld door
stedelingen. De herontdekking van de natuur dreef stadjers en
niet-Groningers naar het protestante dorp - 28 procent is Artikel 31, het
dorp 'kende het genoegen van een eerste GPV-burgemeester' - en de
'verhaasting' was dus onontkoombaar.
In het Limburgse Brunssum heeft huisarts Irene Soeters ook toegenomen
assertiviteit en verharding bij patiënten ervaren. Aan den lijve zelfs.
Soeters werd met een mes aangevallen, toen ze als weekend-waarneemster een
patiënt weigerde de gevraagde tranquillizer voor te schrijven. Dat incident
'hakte er geweldig in'.
Soeters is net als Plaggemars een arts uit bewogenheid. 'Je wilt helpen en
als je dan een enorme afstraffing krijgt, is dat erg schrijnend. Het is een
zwaar maar mooi vak, ik vind dat ik veel goeds kan doen en dat ik veel te
bieden heb, de dankbaarbaarheid is vaak onverwacht groot, maar als je dan zo
aangevallen wordt, schrik je enorm. Het contrast is te groot: je hebt de
intentie om te helpen, om mensen tevreden het pand te zien verlaten, maar
zelfs clichés als ''voor je eigen bestwil'' maken niets meer uit. Toevallig
is die aanslag op me mislukt, maar het besef dat je er ook geweest had kunnen
zijn, is beangstigend. Wie durfde twintig jaar geleden een arts te slaan?
Dat was toch ondenkbaar.'
Irene Soeters is gespecialiseerd in hart- en oogaandoeningen, in
suikerziekte ook; haar associé weet meer van longziekten en allergieën.
Specialisatie is een betrekkelijk nieuw fenomeen binnen de huisartsenij en
ook in Brunssum zijn ze er niet aan ontkomen. Hun grote praktijk aan de rand
van Heerlen zit vol, ze hebben veel meer dan 2300 patiënten per arts, de
'normpraktijk' die een fatsoenlijk inkomen moet garanderen. Ze hebben een
stop moeten afkondigen.
Gespecialiseerd hebben de twee Limburgse artsen zich omdat 'de markt' erom
vroeg. De huisarts is vaardiger en veelzijdiger geworden, hoeft niet zo snel
meer door te verwijzen naar expert of specialist. Een venijnige bronchitis
moet door de 'gewone dokter' behandeld kunnen worden, is niet per se meer een
geval voor de keel-, neus- en oorarts. De specialisatie van huisartsen houdt
de gezondheidszorg nog enigszins betaalbaar, zegt Soeters, maar heeft het vak
er niet makkelijker op gemaakt. De huisarts wordt steeds meer beschouwd als
een octopus, een lokettist die niet snel genoeg kan handelen en behandelen.
'Een caissière van de supermarkt: het moet zo snel en efficiënt mogelijk. Zo
niet, dan ben ben je meteen een klootzak.'
Het is de klacht van een doktersassistente die al 23 jaar in dezelfde
Amsterdamse praktijk werkzaam is, maar Irene Soeters, hoe ver ook verwijderd
van de hoofdstad, herkent er veel in. Toen ze in Brunssum bijna werd
neergestoken, besefte ze als nooit tevoren hoe breekbaar ze is. De figuur
die om de tranquillizer vroeg, stond als lastpost bekend. De artsen in de
regio hadden de afspraak dat ze verslaafden niet onafhankelijk van elkaar
zouden bedienen. Soms werd geprobeerd bij dokters die weekenddienst hadden,
geneesmiddelen los te krijgen, en die werden vervolgens aan anderen
doorgegeven of verkocht. Afspraken om van dat soort vertrouwensmisbruik af
te raken, leken goed te werken. 'Ga maandag maar gewoon naar je eigen
huisarts', zei Soeters. Maar de verslaafde accepteerde dat niet en Soeters
kon nog juist de deur dichtslaan voordat een vleesmes haar raakte. De angst
is lang in haar gebleven, ze stuitte op ongeloof. Eén 'lief kaartje' kreeg
ze. De andere reacties waren 'een beetje van: zó erg kan het toch niet
zijn.'
Het is al weer drie jaar geleden en Soeters vraagt zich eigenlijk nog steeds
af wat mensen zoveel agressiever heeft gemaakt. Hoe evident de oorzaken ook
lijken. De meeste klachten hebben te maken met het móeten dat de samenleving
verlangt: het moeten presteren, het moeten verdienen, het moeten gewaarderd
worden. Als dat niet lukt, dreigt psychische verwarring, zelfverdoving,
woede of wraak.
De Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) deed 'onderzoek'
naar de toename van geweld in de artsenpraktijk. De resultaten leken
schrikbarend: 80 procent van de psychiaters, 68 procent van de
verzekeringsartsen en 58 procent van de huisartsen, zou in één jaar
geconfronteerd zijn geweest met geweld van patiënten.
Soeters wilde als een van de weinigen vertellen over hetgeen haar
geschiedde. Groot was de terughoudendheid van andere artsen. De dood van
een arts in Ede kreeg nauwelijks aandacht, een tragisch geval in Helmond al
evenmin. Een vader aldaar schreef de dood van zijn pasgeborene toe aan
medische onachtzaamheid, richtte niet alleen in zijn eigen woning
vernielingen aan maar molesteerde ook zijn huisarts, die niet op de smeekbede
zou zijn ingegaan om het in ademnood verkerende kind te bezoeken.
De vakorganisatie LHV geeft haar leden het consigne zo min mogelijk naar
buiten te treden met pijnlijke voorvallen in de huisartsenpraktijk. Een
systematische registratie ervan vindt niet plaats, een meldingsplicht is er
evenmin. Waarschijnlijk speelt mee dat het beroep door een aantal factoren -
de verhoogde werkbelasting, de vergrijzing, de noodzaak van samenwerking, de
verslaafdenzorg, de toestroom van allochtonen - toch al veel minder
aanlokkelijk en zeker minder romantisch is geworden.
Fulco Seegers: 'De dokter heeft de rol van de pastoor en de dominee
overgenomen. Het verantwoorden van jezelf en het overleg met patiënten kost
meer tijd. En de patiënt vraagt zo veel meer. Vroeger zei de arts: Komt u
over twee weken terug. De patiënt zegt nu: Ik weet zeker dat ik alleen beter
word als ik een pil krijg. Terwijl de arts denkt: Als je gewoon even een
week rust neemt, is het over, daar is geen pil voor nodig.'
Het blijkt de frustratie van veel huisartsen. Als er al een panacee is, dan
is het de zieke laten uitzieken, maar bijna niemand neemt met zo'n advies nog
genoegen. 'Het eisend gedrag', zoals Seegers het noemt, is zo sterk geworden
dat menig huisarts er de brui aan geeft. Irene Soeters: 'Ik ken ze uit mijn
omgeving. 'We zijn gevoelig, te gevoelig misschien. Ik hoor het veel, dat
collega's door een klacht zo diep getroffen zijn dat ze het opgeven. We
zouden, denk ik, wel wat beschouwelijker kunnen worden.'
Het aantal klachten, ingediend tegen huisartsen, is geweldig toegenomen. In
het laatste jaar al met 20 procent. Soeters zal nooit zeggen dat haar
diagnose voor 100 procent juist is, verder dan 98 gaat ze niet, maar
kennelijk leeft bij patiënten nog steeds de idee dat de dokter volmaakt moet
zijn. Terwijl die er soms ook niet onderuit komt om te zeggen: 'Hier houdt
het verstand op, sorry, dit is geen kwestie die met de stethoscoop kan worden
opgelost.'
De huiver van de LHV om in te gaan op alarmerende incidenten in de
huisartsenij, of de neiging om die zoveel mogelijk te bagatelliseren, heeft
ook te maken met een toekomstig tekort aan huisartsen. De acht postdoctorale
opleidingen leveren per jaar slechts 325 nieuwe dokters af, terwijl dat er
'om de openvallende plekken op te vullen 525 zouden moeten zijn', zegt
Seegers. Welkom zijn zeker de vrouwen die na hun medicijnenstudie kiezen
voor de huisartsenopleiding - meer dan vijftig is het percentage inmiddels -
maar die vrouwen verkiezen veelal een parttime-loopbaan. In te geringe mate
vullen ze dus het dreigend tekort aan.
Het is al moeilijk genoeg in de huisartsenij, en derhalve kwam het
'onderzoek' naar geweldstoename de LHV niet echt goed uit. Een zegen dus dat
er op dat onderzoek nogal wat viel af te dingen. Negenduizend artsen werd
gevraagd of ze in het voorbije jaar wel eens met geweld waren geconfronteerd,
ruim duizend vulden het enquêteformulier in. Maar het waren louter artsen in
loondienst, onder wie slechts vijfhonderd huisartsen. Bovendien was het een
enquête, zeker geen wetenschappelijk onderzoek, hetgeen de vakbond
(LAD-woordvoerder Ralph Hartman) trouwens zelf ook erkent. 'Maar de signalen
zijn er, het wordt steeds couranter dat iemand die zijn zin niet krijgt, een
lel geeft.'
LAD-directeur Van Bolderen stelde op grond van de nogal kwakkelige cijfers
(vergaard ten behoeve van het symposium 'Geweld in de praktijk van de arts')
een behandelovereenkomst voor. Dat leek hem in ieder geval zinniger dan het
openen van een discussie over de eed van Hippocrates die elke arts dient af
te leggen. Die eed legt een behandelpicht op, maar hoe kom je - zoals
Soeters - de patiënt die je wilde neersteken, weer zonder weerzin onder ogen?
Mag je als huisarts niet gewoon iemand de toegang tot je praktijk ontzeggen?
Joost Kist (Amsterdam-Zuid) kreeg ooit, van een 'gestoorde' patiënt, bijna
een ram met een metalen stang. Maar het is het enige ernstige voorval dat
hij zich kan herinneren. Het algemene beeld wil dat het doktersleven in de
Randstad het bedreigendst is, maar Kist bevestigt wat de assistente in de
volkspraktijk bij de Albert Cuypmarkt vaststelt: de agressie lijkt zich
enigermate uit de stad te hebben teruggetrokken, en verschoven te zijn naar
het zo dikwijls als levenloos beschouwde gewest.
In de Randstad is het vak absoluut ook veranderd. Een poortwachter ben je
geworden, zegt Kist. Zelf kent hij de weelde van de relatieve rust - hij
heeft een instrumentje uitgevonden en op de markt gebracht, waarmee het maken
van uitstrijkjes aanzienlijk wordt vergemakkelijkt - maar hij ziet de
vermoeide koppen en zware oogwallen van collega's in de directe omgeving.
'Ik denk dat er twintig jaar geleden niet minder psychosomatische klachten
waren dan nu, maar we werken allemaal harder. De jeugd ook, en dus neemt de
stress toe. Ik heb me voorgenomen daar niet aan ten gronde te gaan, ik heb
gekozen voor de financiële vrijheid die me dat uitstrijkinstrumentje geeft,
ik kan streven naar een papierloze praktijk, waarin alles in de computer
komt. Maar dat is weelde, dat besef ik heel goed. Ik heb medelijden met
collega's die die lol niet kennen, ik zou het vak op die manier niet kunnen
behappen. Toevallig vind ik het leuk met een paar toetsaanslagen te weten
wat ik aan recepten moet voorschrijven.'
Siebe Plaggemars: 'Het Dokter Vlimmengevoel bestaat niet meer. Hier in het
dorp is een eerstelijns-psycholoog. Bij kinderen zie je hyperactiviteit,
minimal brain damage, allemaal problemen die vroeger geen naam hadden. Ik
verwijs dan natuurlijk door. Je krijgt kinderen die moeite hebben met hun
verlegenheid. Maar laat ik het concreet houden: de sociale kaart is er niet
overzichtelijker op geworden.'
Joost Kist: 'Het is gewoon een zaakje dat je hebt, je bent manager,
afhankelijk van je medewerkers. Ik heb een fantastische assistente, daar kan
ik me echt gelukkig mee prijzen. Zou ik die niet hebben, dan zou ik de helft
van mijn praktijk kwijt zijn. Ze controleert suikerpatiënten, verdomd waar,
ik zou niet eens weten hoe zo'n controle heet.'
Kist is - specialisatie was immers nodig - vocaal deskundige, hij ziet de
stembanden van een operazanger en kan terstond de kwaal herkennen. Daarin
verbergt zich ziën geluk. Herkenning: 'Ik laat ze zingen, ik kijk naar de
houding, naar het bewegen, dat heb ik geleerd van een foniator, Van Gelder,
en het is nu zo dat ik het in een paar seconden al weet. Ik hoorde de stem,
de opbouw van klanken, en dan denk ik: dat doe je niet lekker, het is te veel
persen, misschien moet je naar een logopediste.
'Ik wil ermee zeggen: vroeger was je een soort voorganger, en de patiënt
volgde je. Als hier een zangeres binnenkomt, is het voor mij een geweldige
uitdaging zoveel mogelijk te weten en aan te voelen. Als haar stem, de snaar
die ze moeten laten trillen, niet lekker klinkt, heb ik iets goeds te doen.
'Je wordt ook geleefd door je patiënten. Het is een van de redenen waarom
je arts wordt: je gelooft in het goede van mensen. En je hebt de idee: de
evolutie zal dan wel langzaam werken, maar misschien kan ik haar versnellen.
Het is toch een basisidee dat de mens steeds wijzer, verlichter en knapper
wordt. En minder agressief, hoop ik.'
Hans van Wissen