HELP, de dokter verzuipt

ZELFS aan het rustieke West-Groningse dorp Oldehove, met zijn zelden zeurende

kleiboeren, met zijn vrede van een streekroman, met zijn arts die als een van

zeshonderd in Nederland nog apotheek aan huis houdt en zelf de bevallingen

doet, ging de verzakelijking niet voorbij. Het mooiste van het dokterschap,

zegt Siebe Plaggemars, is van geboorte tot dood bij je mensen zijn.

Maar de intimiteit heeft plaatsgemaakt voor snelheid. Agrarisch Oldehove is

voor een deel forensisch geworden, en heeft haast. De clientèle komt eerder

en sneller met klachten en wil er eerder en sneller van verlost worden.

Plaggemars heeft natuurlijk een computer moeten nemen en veel van het

'nonverbale contact' is erdoor verloren gegaan. Waar hij vroeger aan een

vluchtige blik op zijn handgeschreven kaart en aan een paar trefwoorden

genoeg had, belemmert nu een beeldscherm het zicht. Spreekuur onder vier

ogen? Nee, het vijfde oog is belangrijker geworden.

Bij toeval belandde hij een kwart eeuw geleden in Oldehove. Hij had altijd

al boven de grote rivieren gezocht, buiten de grote stad ook, maar het was

nog niet zo eenvoudig een charmante en toch niet al te afgelegen praktijk te

vinden.

Hij hechtte in al die jaren aan West-Groningen, aan mensen en aarde, hoe

zwaar het beroep ook is geworden. De werkdruk is geweldig toegenomen. 's

Nachts wordt hij gealarmeerd voor een bevalling, 's ochtends om acht uur moet

hij er 'gewoon weer staan'. 'Maar ik zou het niet kwijt willen. Er gaat

veel meer tijd in zitten dan vroeger, maar het blijft een prachtig vak,

misschien dat huisartsen daarom ook kalm blijven. Je moet je aanpassen.'

Het is zoals Fulco Seegers, voorlichter van de Landelijke Huisartsen

Vereniging, zegt: 'Als íets een afspiegeling is van de samenleving, is het de

spreekkamer van de huisarts.' In die spreekkamer heeft de arts met steeds

complexer en moeilijker te duiden klachten te maken gekregen, terwijl de

patiënt voortdurend méér en sneller resultaat van de behandeling eist:

''Verwijs me anders gewoon door, wat weten jullie nou helemaal?'' Dat vreet

aan huisartsen, je moet je haast verdedigen. Het is natuurlijk een gelukkige

ontwikkeling dat de patiënt mondiger is geworden, maar het betekent ook dat

de huisarts zich steeds meer moet waarmaken.'

Plaggemars, met een zweem van weemoed, maar duidelijk meer ironie: 'Je kreeg

wel eens een haas of een bos bloemen van patiënten. Dat zie je niet meer.

Het is ook hier harder geworden. De afstand tussen patiënt en dokter is

minder groot, je staat niet meer op een voetstuk. Bij je voornaam genoemd

worden, het is een detail, maar het was vroeger ondenkbaar. Je bent als arts

kwetsbaarder geworden en dus stel je jezelf ook kwetsbaarder op.'

Oldehove werd in de 'groene golf van de jaren zeventig' overspoeld door

stedelingen. De herontdekking van de natuur dreef stadjers en

niet-Groningers naar het protestante dorp - 28 procent is Artikel 31, het

dorp 'kende het genoegen van een eerste GPV-burgemeester' - en de

'verhaasting' was dus onontkoombaar.

In het Limburgse Brunssum heeft huisarts Irene Soeters ook toegenomen

assertiviteit en verharding bij patiënten ervaren. Aan den lijve zelfs.

Soeters werd met een mes aangevallen, toen ze als weekend-waarneemster een

patiënt weigerde de gevraagde tranquillizer voor te schrijven. Dat incident

'hakte er geweldig in'.

Soeters is net als Plaggemars een arts uit bewogenheid. 'Je wilt helpen en

als je dan een enorme afstraffing krijgt, is dat erg schrijnend. Het is een

zwaar maar mooi vak, ik vind dat ik veel goeds kan doen en dat ik veel te

bieden heb, de dankbaarbaarheid is vaak onverwacht groot, maar als je dan zo

aangevallen wordt, schrik je enorm. Het contrast is te groot: je hebt de

intentie om te helpen, om mensen tevreden het pand te zien verlaten, maar

zelfs clichés als ''voor je eigen bestwil'' maken niets meer uit. Toevallig

is die aanslag op me mislukt, maar het besef dat je er ook geweest had kunnen

zijn, is beangstigend. Wie durfde twintig jaar geleden een arts te slaan?

Dat was toch ondenkbaar.'

Irene Soeters is gespecialiseerd in hart- en oogaandoeningen, in

suikerziekte ook; haar associé weet meer van longziekten en allergieën.

Specialisatie is een betrekkelijk nieuw fenomeen binnen de huisartsenij en

ook in Brunssum zijn ze er niet aan ontkomen. Hun grote praktijk aan de rand

van Heerlen zit vol, ze hebben veel meer dan 2300 patiënten per arts, de

'normpraktijk' die een fatsoenlijk inkomen moet garanderen. Ze hebben een

stop moeten afkondigen.

Gespecialiseerd hebben de twee Limburgse artsen zich omdat 'de markt' erom

vroeg. De huisarts is vaardiger en veelzijdiger geworden, hoeft niet zo snel

meer door te verwijzen naar expert of specialist. Een venijnige bronchitis

moet door de 'gewone dokter' behandeld kunnen worden, is niet per se meer een

geval voor de keel-, neus- en oorarts. De specialisatie van huisartsen houdt

de gezondheidszorg nog enigszins betaalbaar, zegt Soeters, maar heeft het vak

er niet makkelijker op gemaakt. De huisarts wordt steeds meer beschouwd als

een octopus, een lokettist die niet snel genoeg kan handelen en behandelen.

'Een caissière van de supermarkt: het moet zo snel en efficiënt mogelijk. Zo

niet, dan ben ben je meteen een klootzak.'

Het is de klacht van een doktersassistente die al 23 jaar in dezelfde

Amsterdamse praktijk werkzaam is, maar Irene Soeters, hoe ver ook verwijderd

van de hoofdstad, herkent er veel in. Toen ze in Brunssum bijna werd

neergestoken, besefte ze als nooit tevoren hoe breekbaar ze is. De figuur

die om de tranquillizer vroeg, stond als lastpost bekend. De artsen in de

regio hadden de afspraak dat ze verslaafden niet onafhankelijk van elkaar

zouden bedienen. Soms werd geprobeerd bij dokters die weekenddienst hadden,

geneesmiddelen los te krijgen, en die werden vervolgens aan anderen

doorgegeven of verkocht. Afspraken om van dat soort vertrouwensmisbruik af

te raken, leken goed te werken. 'Ga maandag maar gewoon naar je eigen

huisarts', zei Soeters. Maar de verslaafde accepteerde dat niet en Soeters

kon nog juist de deur dichtslaan voordat een vleesmes haar raakte. De angst

is lang in haar gebleven, ze stuitte op ongeloof. Eén 'lief kaartje' kreeg

ze. De andere reacties waren 'een beetje van: zó erg kan het toch niet

zijn.'

Het is al weer drie jaar geleden en Soeters vraagt zich eigenlijk nog steeds

af wat mensen zoveel agressiever heeft gemaakt. Hoe evident de oorzaken ook

lijken. De meeste klachten hebben te maken met het móeten dat de samenleving

verlangt: het moeten presteren, het moeten verdienen, het moeten gewaarderd

worden. Als dat niet lukt, dreigt psychische verwarring, zelfverdoving,

woede of wraak.

De Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) deed 'onderzoek'

naar de toename van geweld in de artsenpraktijk. De resultaten leken

schrikbarend: 80 procent van de psychiaters, 68 procent van de

verzekeringsartsen en 58 procent van de huisartsen, zou in één jaar

geconfronteerd zijn geweest met geweld van patiënten.

Soeters wilde als een van de weinigen vertellen over hetgeen haar

geschiedde. Groot was de terughoudendheid van andere artsen. De dood van

een arts in Ede kreeg nauwelijks aandacht, een tragisch geval in Helmond al

evenmin. Een vader aldaar schreef de dood van zijn pasgeborene toe aan

medische onachtzaamheid, richtte niet alleen in zijn eigen woning

vernielingen aan maar molesteerde ook zijn huisarts, die niet op de smeekbede

zou zijn ingegaan om het in ademnood verkerende kind te bezoeken.

De vakorganisatie LHV geeft haar leden het consigne zo min mogelijk naar

buiten te treden met pijnlijke voorvallen in de huisartsenpraktijk. Een

systematische registratie ervan vindt niet plaats, een meldingsplicht is er

evenmin. Waarschijnlijk speelt mee dat het beroep door een aantal factoren -

de verhoogde werkbelasting, de vergrijzing, de noodzaak van samenwerking, de

verslaafdenzorg, de toestroom van allochtonen - toch al veel minder

aanlokkelijk en zeker minder romantisch is geworden.

Fulco Seegers: 'De dokter heeft de rol van de pastoor en de dominee

overgenomen. Het verantwoorden van jezelf en het overleg met patiënten kost

meer tijd. En de patiënt vraagt zo veel meer. Vroeger zei de arts: Komt u

over twee weken terug. De patiënt zegt nu: Ik weet zeker dat ik alleen beter

word als ik een pil krijg. Terwijl de arts denkt: Als je gewoon even een

week rust neemt, is het over, daar is geen pil voor nodig.'

Het blijkt de frustratie van veel huisartsen. Als er al een panacee is, dan

is het de zieke laten uitzieken, maar bijna niemand neemt met zo'n advies nog

genoegen. 'Het eisend gedrag', zoals Seegers het noemt, is zo sterk geworden

dat menig huisarts er de brui aan geeft. Irene Soeters: 'Ik ken ze uit mijn

omgeving. 'We zijn gevoelig, te gevoelig misschien. Ik hoor het veel, dat

collega's door een klacht zo diep getroffen zijn dat ze het opgeven. We

zouden, denk ik, wel wat beschouwelijker kunnen worden.'

Het aantal klachten, ingediend tegen huisartsen, is geweldig toegenomen. In

het laatste jaar al met 20 procent. Soeters zal nooit zeggen dat haar

diagnose voor 100 procent juist is, verder dan 98 gaat ze niet, maar

kennelijk leeft bij patiënten nog steeds de idee dat de dokter volmaakt moet

zijn. Terwijl die er soms ook niet onderuit komt om te zeggen: 'Hier houdt

het verstand op, sorry, dit is geen kwestie die met de stethoscoop kan worden

opgelost.'

De huiver van de LHV om in te gaan op alarmerende incidenten in de

huisartsenij, of de neiging om die zoveel mogelijk te bagatelliseren, heeft

ook te maken met een toekomstig tekort aan huisartsen. De acht postdoctorale

opleidingen leveren per jaar slechts 325 nieuwe dokters af, terwijl dat er

'om de openvallende plekken op te vullen 525 zouden moeten zijn', zegt

Seegers. Welkom zijn zeker de vrouwen die na hun medicijnenstudie kiezen

voor de huisartsenopleiding - meer dan vijftig is het percentage inmiddels -

maar die vrouwen verkiezen veelal een parttime-loopbaan. In te geringe mate

vullen ze dus het dreigend tekort aan.

Het is al moeilijk genoeg in de huisartsenij, en derhalve kwam het

'onderzoek' naar geweldstoename de LHV niet echt goed uit. Een zegen dus dat

er op dat onderzoek nogal wat viel af te dingen. Negenduizend artsen werd

gevraagd of ze in het voorbije jaar wel eens met geweld waren geconfronteerd,

ruim duizend vulden het enquêteformulier in. Maar het waren louter artsen in

loondienst, onder wie slechts vijfhonderd huisartsen. Bovendien was het een

enquête, zeker geen wetenschappelijk onderzoek, hetgeen de vakbond

(LAD-woordvoerder Ralph Hartman) trouwens zelf ook erkent. 'Maar de signalen

zijn er, het wordt steeds couranter dat iemand die zijn zin niet krijgt, een

lel geeft.'

LAD-directeur Van Bolderen stelde op grond van de nogal kwakkelige cijfers

(vergaard ten behoeve van het symposium 'Geweld in de praktijk van de arts')

een behandelovereenkomst voor. Dat leek hem in ieder geval zinniger dan het

openen van een discussie over de eed van Hippocrates die elke arts dient af

te leggen. Die eed legt een behandelpicht op, maar hoe kom je - zoals

Soeters - de patiënt die je wilde neersteken, weer zonder weerzin onder ogen?

Mag je als huisarts niet gewoon iemand de toegang tot je praktijk ontzeggen?

Joost Kist (Amsterdam-Zuid) kreeg ooit, van een 'gestoorde' patiënt, bijna

een ram met een metalen stang. Maar het is het enige ernstige voorval dat

hij zich kan herinneren. Het algemene beeld wil dat het doktersleven in de

Randstad het bedreigendst is, maar Kist bevestigt wat de assistente in de

volkspraktijk bij de Albert Cuypmarkt vaststelt: de agressie lijkt zich

enigermate uit de stad te hebben teruggetrokken, en verschoven te zijn naar

het zo dikwijls als levenloos beschouwde gewest.

In de Randstad is het vak absoluut ook veranderd. Een poortwachter ben je

geworden, zegt Kist. Zelf kent hij de weelde van de relatieve rust - hij

heeft een instrumentje uitgevonden en op de markt gebracht, waarmee het maken

van uitstrijkjes aanzienlijk wordt vergemakkelijkt - maar hij ziet de

vermoeide koppen en zware oogwallen van collega's in de directe omgeving.

'Ik denk dat er twintig jaar geleden niet minder psychosomatische klachten

waren dan nu, maar we werken allemaal harder. De jeugd ook, en dus neemt de

stress toe. Ik heb me voorgenomen daar niet aan ten gronde te gaan, ik heb

gekozen voor de financiële vrijheid die me dat uitstrijkinstrumentje geeft,

ik kan streven naar een papierloze praktijk, waarin alles in de computer

komt. Maar dat is weelde, dat besef ik heel goed. Ik heb medelijden met

collega's die die lol niet kennen, ik zou het vak op die manier niet kunnen

behappen. Toevallig vind ik het leuk met een paar toetsaanslagen te weten

wat ik aan recepten moet voorschrijven.'

Siebe Plaggemars: 'Het Dokter Vlimmengevoel bestaat niet meer. Hier in het

dorp is een eerstelijns-psycholoog. Bij kinderen zie je hyperactiviteit,

minimal brain damage, allemaal problemen die vroeger geen naam hadden. Ik

verwijs dan natuurlijk door. Je krijgt kinderen die moeite hebben met hun

verlegenheid. Maar laat ik het concreet houden: de sociale kaart is er niet

overzichtelijker op geworden.'

Joost Kist: 'Het is gewoon een zaakje dat je hebt, je bent manager,

afhankelijk van je medewerkers. Ik heb een fantastische assistente, daar kan

ik me echt gelukkig mee prijzen. Zou ik die niet hebben, dan zou ik de helft

van mijn praktijk kwijt zijn. Ze controleert suikerpatiënten, verdomd waar,

ik zou niet eens weten hoe zo'n controle heet.'

Kist is - specialisatie was immers nodig - vocaal deskundige, hij ziet de

stembanden van een operazanger en kan terstond de kwaal herkennen. Daarin

verbergt zich ziën geluk. Herkenning: 'Ik laat ze zingen, ik kijk naar de

houding, naar het bewegen, dat heb ik geleerd van een foniator, Van Gelder,

en het is nu zo dat ik het in een paar seconden al weet. Ik hoorde de stem,

de opbouw van klanken, en dan denk ik: dat doe je niet lekker, het is te veel

persen, misschien moet je naar een logopediste.

'Ik wil ermee zeggen: vroeger was je een soort voorganger, en de patiënt

volgde je. Als hier een zangeres binnenkomt, is het voor mij een geweldige

uitdaging zoveel mogelijk te weten en aan te voelen. Als haar stem, de snaar

die ze moeten laten trillen, niet lekker klinkt, heb ik iets goeds te doen.

'Je wordt ook geleefd door je patiënten. Het is een van de redenen waarom

je arts wordt: je gelooft in het goede van mensen. En je hebt de idee: de

evolutie zal dan wel langzaam werken, maar misschien kan ik haar versnellen.

Het is toch een basisidee dat de mens steeds wijzer, verlichter en knapper

wordt. En minder agressief, hoop ik.'

Hans van Wissen