Help, de brave dokter krijgt betaald

Wie bepaalt welk medicijn een patiënt krijgt? Artsen en patiënten ruziën met verzekeraars...

De rechter in Arnhem mag het volgende week donderdag zeggen. Is het verzekeringsmaatschappijen toegestaan bonussen uit te delen om artsen te bewegen bepaalde, goedkopere medicijnen voor te schrijven?

De verzekeringsmaatschappijen gaan zo op de verkeerde stoel zitten, menen een tiental patiëntenverenigingen, vier huisartsen- en specialistenverenigingen en een vijftigtal huisartsen uit Twente.

Zij spanden een kort geding aan tegen verzekeringsconcern Menzis en twee kleinere verzekeraars van de Menzis-groep, Geové en Amicon. De inzet is de principiële vraag wie nu eigenlijk medicijnen voorschrijft.

Menzis zet met zijn bonusregeling de vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts onder druk. Dat vindt een breed forum van tien patiëntenorganisaties. 'Vanwege het principiële karakter. De spreekkamer is voor patiënt en arts, en niet ook voor verzekeraars', zegt Margreet Voorsluijs namens de organisaties.

De verzekeringsmaatschappijen vinden de medicijnkosten onevenredig hard stijgen. Chronisch gebruik, dag in dag uit, jaar in jaar uit, is de grote boosdoener. Door hart- en vaatziektepatiënten, door diabetici en maagpatiënten. Het betreft vooral cholesterolverlagers en zuurremmers.

Zo'n miljoen mensen halen voor meer dan driehonderd miljoen euro cholesterolverlagers bij hun apotheek, blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Een stijging met ongeveer 50 procent de afgelopen vier jaar, mede veroorzaakt door toenemende vergrijzing.

De kosten lopen uit de hand, klagen verzekeraars, ook al omdat artsen en specialisten onnodig dure geneesmiddelen voorschrijven. Meestal zijn er goedkopere varianten voorhanden, zeggen ze.

Statines

Slikken van zogeheten statines is de meest effectieve manier om een te hoog cholesterolgehalte in het bloed te drukken. Een statine, uit de natuur of synthetisch gemaakt, lijkt op het enzym dat in de lever de cholesterolsynthese stuurt. Statines remmen die synthese waardoor de lever meer cholesterol uit het bloed onttrekt. Er zijn vijf, chemisch net iets verschillende statines, met tongstruikelende stof- en merknamen. Bijwerkingen zijn er bijna niet. Alleen de effectiviteit waarmee ze het cholesterolgehalte in het bloed drukken, verschilt.

Statines van de eerste generatie als simavastatine en pravastatine zijn goed voor een cholesterolreductie tot 40 procent. In de jaren daarna zijn krachtigere varianten ontwikkeld die het cholesterol verder drukken, tot 60 procent: rosuvastatine (Crestor van AstraZenica), atorvastatine (merknaam Lipitor van Pfizer) en lovastatine.

Patenten op eerste-generatie-middelen zijn enkele jaren geleden verlopen. Meerdere fabrikanten maken die nu. Door die concurrentie daalde de kostprijs van deze (generieke) middelen met tientallen procenten. Met name de prijs van het meest gebruikte, simvastatine, daalde sterk.

In juli vorig jaar besloot een groep verzekeraars alleen de goedkoopste variant te vergoeden. De generieke versie dus, en niet langer de originele Zocor-versie van patenthouder Merck.

Meer verzekeraars doen dit sinds begin dit jaar. In de folders van menige ziektekostenverzekeraar staat iets over die preferentiemaatregel. Simavastatine van de ene producent is even effectief als die van de concurrent. Artsen maken daarom weinig bezwaar tegen deze doelmatigheidsmaatregel.

Die sluit ook aan bij de richtlijnen van de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, het NHG. In de vorige week geïntroduceerde standaard M84 staat het advies bij risicopatiënten te beginnen met goedkope, generieke middelen als simvastatine en pravastatine.

Als het na drie maanden niet lukt de cholesterolconcentratie voldoende omlaag te krijgen, wordt geadviseerd over te schakelen op het duurdere atorvastatine.

Menzis, refererend aan die NHG-standaard, denkt zo 80 procent van de risicopatiënten te kunnen helpen. Artsen die dat percentage halen, krijgen een bonus, tot achtduizend euro per kwartaal.

'Dat percentage van 80 is weliswaar niet onderbouwd, maar moet gebruik makend van onze richtlijn haalbaar zijn', verwacht huisarts Lex Goudswaard, eindverantwoordelijke voor NHG-standaarden.

Ondanks die richtlijn krijgt 30 tot 50 procent van de patiënten toch een duurdere statine voorgeschreven. In eerste instantie op recept van zijn specialist, later overgenomen door zijn huisarts.

LDL-waarde

Veel risico-patiënten, zoals diabetici en mensen met hart- en vaatkwalen hebben een LDL-waarde, van het foute cholesterol, van meer dan 4. De NHG-standaard, opgesteld door verschillende medische disciplines, adviseert een reductie tot liefst onder 2,5. Uit de meest recente literatuur blijkt dat zo'n waarde een aanzienlijke risico-reductie geeft op hart- en vaatziekten, stelt opsteller Goudswaard.

Maar nee, zegt vaatdeskundige John Kastelein van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam: 'Hoe lager het LDL-niveau, des te beter. Het streven moet een LDL-waarde onder de 2 zijn. 'Uit vier recente megastudies blijkt dat patiënten pas bij een LDL-waarde van 2 optimaal beschermd zijn tegen (nieuwe) hart- en vaatproblemen.'

Kastelein was verantwoordelijk voor een van die studies waarbij negenduizend patiënten waren betrokken. De Amsterdamse vaatexpert adviseert de dagende partijen in het kort geding.

'Simvastatine komt, zelfs in de hoogste dosering, niet verder dan een cholesterolverlaging van 40 procent. Om op een LDL-waarde van 2 te komen zijn tweede-generatie middelen nodig, als atorvastatine en eventueel rosuvastatine, met een reductie van 60 procent', zegt Kastelein.

Hooguit 30 procent van de risicopatiënten kan uit de voeten met goedkope eerste-generatiemiddelen als simavastatine, oordeelt hij. Hij baseert zich op de laatste wetenschappelijke inzichten. De vaatexpert maakt zich kwaad op het bonusinitiatief van verzekeraar Menzis. 'Die 80 procent is niet wetenschappelijk onderbouwd.'

Maar, antwoordt Goudswaard van het NHG: 'Die 30 procent ook niet. Bovendien blijkt niet uit klinische studies dat een laag LDL van 2 op den duur, na jaren, ook leidt tot minder hart- en vaatziekten. En daar is het om te doen.'

Het NHG heeft geen principiële bedenkingen tegen de bonus. Bij een arts zal toch altijd de gezondheid van zijn patiënt voorop staan. 'Die bonus is geen verplichting, bovendien neemt Menzis onze richtlijn als uitgangspunt.'

Opmerkelijk is dat de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en een groep Twentse huisartsen ook eisers zijn in het geding. 'We komen niet uit met simvastatine voor 80 procent van onze risico-patiënten', zegt Rob Bruinsma uit Almelo, één van de Twentse huisartsen.

Maar ook het principiële karakter telt. 'Bewust maken van de juiste voorschrijfkeuze mag best. Maar daar moet vervolgens geen premie op worden gezet.'

Bruinsma: 'Ik kan het niet aan mijn patiënten verkopen dat ik een goedkoop middel voorschrijf, terwijl er een effectiever, maar duurder middel is. De hele medische discussie dreigt zich nu toe te spitsen op een banale geldkwestie.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden