Nieuws GGZ Eindhoven voor de rechter

GGZ Eindhoven voor de rechter om dood 29-jarige vrouw: ‘Er is hier een grens overschreden’

In de strafzaak over de dood van een 29-jarige vrouw die in 2013 overleed aan een hartspierontsteking is GGZ Eindhoven voor het eerst voor de rechter verschenen. Volgens het Openbaar Ministerie is de ggz-instelling ernstig tekortgeschoten in de zorg voor en behandeling van de patiënt op de afdeling spoedeisende psychiatrie.

Een GGZ-instelling in Eindhoven. Beeld ANP

De instelling, die wordt vervolgd wegens dood door schuld, heeft ‘nalatig en in strijd met de zorgvuldigheidseisen’ gehandeld, zei officier van justitie Geerte Burgers donderdagmiddag tijdens de eerste rechtszitting over de zaak in Den Bosch. Het komt zelden voor dat een zorginstelling – en niet de behandelende artsen – voor de strafrechter wordt gedaagd. Voor zover bekend is dat slechts één keer eerder gebeurd, bij de strafrechtelijke vervolging van een verpleeghuis.

Door personeelstekort en hoge werkdruk werd de zorg in de Eindhovense kliniek voor geestelijke gezondheidszorg in handen gelegd bij een arts in opleiding. Die was onvoldoende op de hoogte van het protocol voor de toediening van het medicijn clozapine. Dat antipsychosemiddel kan als bijwerking een ontsteking van de hartspier veroorzaken. Daaraan overleed de patiënt eind mei 2013.

‘GGZ Eindhoven had moeten weten dat de bezetting ontoereikend was’, aldus officier Burgers. Daardoor was er ‘geen verantwoorde zorg’. De hoofdbehandelaar, die al eerder aan de bel had getrokken over de onderbezetting en tijdens een functioneringsgesprek zelfs had gedreigd met ontslag, was op vakantie. Daardoor werd de behandeling overgelaten aan de arts in opleiding, op wie onvoldoende toezicht was.

De inspectie voor de gezondheidszorg heeft in 2014 onderzoek gedaan naar het incident. In 2015 kreeg de arts in opleiding een waarschuwing (de laagste straf volgens het tuchtrecht) en de hoofdbehandelaar/psychiater een berisping (de een-na-laagste straf). Ook het OM heeft al eerder onderzoek gedaan, vooral naar mogelijk strafrechtelijk verwijtbaar handelen door personen.

‘Maar de schuld is nogal versnipperd’, aldus officier Burgers tijdens een pauze van de rechtszitting. ‘Op allerlei facetten zijn fouten gemaakt. Daarvoor wordt de instelling nu als rechtspersoon strafrechtelijk aansprakelijk gesteld.’

Verweer

GGZ Eindhoven werd donderdag in de rechtbank vertegenwoordigd door twee advocaten. De rechtbankvoorzitter wil bij de inhoudelijke behandeling eind maart graag ‘bestuurders zien die de rechtspersoon vertegenwoordigen’. De moeder en zus van het slachtoffer hebben al laten weten gebruik te willen maken van hun spreekrecht.

De advocaten kondigden aan zich te gaan verweren tegen de verwijten die het OM de zorginstelling maakt. Ze vinden dit geen zaak voor de strafrechter. De inspectie voor de gezondheidszorg en het regionaal tuchtcollege hebben al ingegrepen. ‘De strafrechter kan de zorg niet verbeteren’, zei advocaat Boudewijn van Eijck na afloop van de regiezitting. ‘Alleen bij heel bewust verkeerd handelen moet je de strafrechter inschakelen. Dat is hier niet het geval.’

In de rechtszaal gaf hij de rechtbank ‘een overweging’ mee. ‘De samenleving zal zich moeten realiseren dat we niet een te groot optimisme mogen koesteren als het gaat om de behandelbaarheid van gecompliceerde psychiatrische aandoeningen’, aldus Van Eijck. De keuzes voor medicatie zijn ‘niet altijd onomstreden onder vakgenoten’ en worden ‘niet altijd door de samenleving begrepen’.

Eerder had zijn collega al betoogd dat myocarditis ofwel ontsteking van de hartspier ‘een zeldzame bijwerking van gebruik van het geneesmiddel clozapine is’. De advocaten vinden het jammer dat deze ‘tragische en noodlottige gebeurtenis’ zes jaar na dato alsnog voor de strafrechter wordt gebracht. ‘De geneeskunde is nu eenmaal nog niet feilloos, en de artsen en verpleegkundigen die gepassioneerd zijn om aan die kunde een bijdrage te leveren ook niet.’

Fout op fout

Het OM vindt echter dat de ggz-instelling door de onderbezetting en hoge werkdruk fout op fout heeft gestapeld: onvoldoende bekwaamheid, onvoldoende toezicht, onvoldoende onderzoek van bloedwaarden, onvoldoende somatische controles, geen adequate reactie op bloedonderzoek, geen hartspecialist ingeschakeld. ‘Wij vinden dat hier een grens is overschreden’, aldus officier Burgers. 

De strafrechtelijke vervolging is ook een waarschuwing aan andere zorginstellingen met nijpende personeelstekorten: je kunt niet zomaar patiënten blijven aannemen wanneer niet zeker is dat er voldoende bekwame zorg voor hen is geregeld. Ook daarom komt de strafzaak op een pikant moment: begin deze maand bleek uit een onderzoek van de inspectie voor de gezondheidszorg naar twintig incidenten in ggz-instellingen (waarbij ook doden zijn gevallen) dat personeelstekort vaak een rol speelt.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.