'Gezondheidszorg is lang niet strak genoeg georganiseerd'

ROTTERDAM ‘De angst van de Nederlandse overheid voor betutteling en paternalisme is slecht uitgepakt voor de de volksgezondheid. Als je die op een hoog peil wilt houden, moet je ongezond gedrag ontmoedigen en zorgen dat de neuzen van de hulpverleners allemaal dezelfde kant op staan. Daarvoor is een duidelijke commandolijn nodig. Die ontbreekt. De Nederlandse gezondheidszorg heeft een besturingsprobleem.’

Dat zegt de Rotterdamse hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Johan Mackenbach aan de vooravond van het Kamerdebat over de begroting van het ministerie van Volksgezondheid.

Nederland is in de afgelopen vijftig jaar zijn wereldwijde koppositie – nergens ter wereld werden de inwoners ouder dan in Nederland – kwijtgeraakt.

Mackenbach: ‘We waren hartstikke goed in het bestrijden van infectieziekten, maar we bleken slecht opgewassen tegen de gezondheidsbedreigingen die zich sinds de jaren zestig voordoen, zoals kanker en hart- en vaatziekten. Die zijn een gevolg van overconsumptie.

‘Wij zijn tegen die gevaren niet tijdig effectief opgetreden. Dat vind je nu terug in de relatief slechte cijfers voor de levensverwachting in Nederland. Die stijgt nog wel, maar andere landen hebben ons ingehaald.

‘Ministers van Volksgezondheid hebben nooit gezegd: ik let op hoe het met de levensverwachting gaat. In Nederland wordt veel nadruk gelegd op de vrijheid van het individu. Ook minister Klink is bang voor betutteling. Hij gaat ervan uit dat mensen die roken of te vet eten dat doen op grond van een vrije keus. Dat is een misverstand. Als je rokers vraagt of ze met roken willen stoppen, zeggen ze bijna allemaal ja.’

In Zweden bijvoorbeeld wordt aanzienlijk minder gerookt, constateert Mackenbach. ‘Daar is de overheid veel eerder gekomen met een wet die het roken in de horeca verbiedt. In Engeland zijn nicotinevervangers al jaren gratis verkrijgbaar.’

In 1987 rookte volgens cijfers van de OESO (de industrielanden) 41 procent van de Nederlandse mannen boven de 15 dagelijks; in Zweden lag dat percentage toen op 29,3. Twintig jaar later, in 2007, was het percentage rokende mannen in Nederland gedaald naar 32; maar in Zweden was de daling veel groter; nog slechts 12, 3 procent rokers (laatste cijfer uit 2006).

De overheid verwacht ook te veel van de eigen verantwoordelijkheid, de professionele autonomie van de hulpverleners bij het bewaken van de kwaliteit, meent Mackenbach. ‘Al in 1986 werd in het Tijdschrift voor Geneeskunde gesignaleerd dat de perinatale sterfte (kort voor of na de geboorte, red.) in Nederland aan het stijgen was.

‘Uit mijn onderzoek blijkt dat niet de thuisbevallingen de belangrijkste oorzaak voor onze babysterfte zijn, maar dat te weinig verloskundigen en gynaecologen hun eigen richtlijnen opvolgen. Zo gaat men slordig om met de richtlijn regelmatig te controleren op hoge bloeddruk en groeivertraging.

‘Het aantal patiënten dat een hersenbloeding overleeft, zou hoger kunnen zijn. Lang niet alle patiënten met een heupfractuur worden binnen 24 uur geopereerd, hoewel de richtlijnen dat voorschrijven.

‘Ik geloof niet dat laksheid of luiheid de oorzaak is. Het komt doordat de gezondheidszorg in Nederland niet strak genoeg is georganiseerd.

‘Intercollegiale toetsing, waarbij specialisten elkaar onderling beoordelen, is nu eenmaal geen sluitend systeem. Het overlijden van een baby in Hoorn, de neuroloog in Almelo die verkeerde diagnoses stelde, de patiënten in Emmen die overleden na een maagverkleining, zijn geen incidenten, maar ze staan voor meer gevallen.

‘Je kunt niet alle missers voorkómen, maar als alle specialisten verplicht zouden worden elk jaar verantwoording af te leggen tijdens een functioneringsgesprek, zou dat wel schelen.

‘Nee, marktwerking of te weinig geld hebben niets te maken met slechte kwaliteit van zorg. Een specialistenmaatschap is geen geschikte structuur om dit soort problemen op te lossen.’

De preventieve gezondheidszorg, die ziekten en voortijdig overlijden moet voorkomen, heeft de bakens te laat verzet, constateert Mackenbach. De welvaartsziekten hebben daardoor te lang te veel ruimte gekregen.

Klink behandelt de preventie minder stiefmoederlijk dan zijn voorganger, maar het is nog te weinig. Makcenbach vindt dat er nog te vaak een convenant wordt afgesloten. ‘Dat is nog altijd de belangrijkste tactiek. Maar dat is te soft.

‘Je kunt bijvoorbeeld café- en restauranteigenaren harder onder druk zetten. Ze verdienen veel geld aan alcohol, maar nemen geen verantwoordelijkheid voor overmatig drankgebruik van hun klanten. De vrijheid van het drinkende individu gaat voor.

‘Ook de accijns kan fors omhoog. In Engeland stelde de hoofdinspecteur voor de volksgezondheid onlangs voor om de prijs van een glas bier te verdubbelen. Het ging niet door, maar het zou echt effect hebben gehad.’