Gezondheidsinspectie: tekortkomingen in vier instellingen waar ‘insulinemoorden’ plaatsvonden

In alle vier de instellingen waar Rahiied A. zonder medische noodzaak insuline zou hebben toegediend aan patiënten, die vervolgens ziek werden of overleden, waren volgens een vrijdag uitgebracht rapport van de gezondheidsinspectie tekortkomingen. 

Verpleeghuis De Riederborgh in Rotterdam. Beeld ANP

Het ging om onvolkomenheden op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van de medewerkers en de medicatieveiligheid. 

‘Bovengenoemde tekortkomingen’, zo concludeert de inspectie, ‘hebben mogelijk bijgedragen aan een situatie waardoor de incidenten makkelijker konden plaatsvinden of niet eerder zijn opgemerkt.’ 

De inspectie begon in november 2017 met het onderzoek naar De Wetering (Humanitas), Riederborgh, Jasmijnhuis (Dagelijks Leven) en ‘t Huys te Hoecke (Zorgwaard). Aanleiding waren de meldingen die het OM had ontvangen over Rahiied A. (22), die terechtstaat voor moord dan wel poging tot moord. 

Hij wordt vervolgd voor elf zaken, zo bleek vrijdag tijdens een zesde niet-inhoudelijke zitting in deze zaak. In vier van de elf gevallen zijn de slachtoffers overleden. Zes personen werden onwel of ziek.

Doel van het onderzoek was volgens de inspectie niet zozeer het achterhalen van wat er destijds precies is gebeurd (dat is aan de politie en het OM), maar om fouten die zijn gemaakt in de toekomst te voorkomen. Alle vier zorginstellingen hebben op verzoek van de inspectie een zogeheten ‘calamiteitenonderzoek’ uitgevoerd naar de periode dat de insuline-moorden plaatsvonden. De bevindingen, die zijn getoetst door de inspectie, verschillen per instelling. 

Zo stelde Het Jasmijnhuis onder meer vast dat sprake was van ‘onvoldoende toezicht en sturing op de locatie'. Protocollen en procedures waren niet op orde en werden niet nageleefd, de samenwerking in de (zorg)keten was niet goed geregeld en er was sprake van een ongewenste cultuur. Als gevolg hiervan waren de bevoegd- en bekwaamheden van zorgverleners niet goed geregistreerd en werd bij het toedienen van medicijnen geen dubbele controle uitgevoerd. 

’t Huys te Hoecke constateerde tekortkomingen in het medicatiebeleid. Zo vergaten medewerkers incidenteel om af te tekenen bij het pakken van medicatie uit de werkvoorraad en werd de thuismedicatie van cliënten niet geregistreerd. Riederborgh controleerde op haar beurt niet ‘welke zorgverlener op welke momenten zichzelf toegang had verleend tot de medicatieruimte’.  

Bij De Wetering was het management en de sturing op de locatie onvoldoende op orde. Dit leidde tot een gebrek aan sturing en structuur, onderbezetting, veel inhuur van extern personeel en een hoge ervaren werkdruk.  ‘Gevolgen hiervan waren onder andere ondeskundigheid van personeel en onoplettendheid', staat in het rapport. ‘Zo kon het ook gebeuren dat de verdachte medewerker werd aangenomen in de functie van Verzorgende IG, terwijl het diploma nog niet officieel in handen was, het cv niet kloppend was en een Verklaring Omtrent het Gedrag pas maanden later werd aangeleverd.’ 

De meeste problemen zijn inmiddels aangepakt, stelt de inspectie. De instellingen hebben maatregelen genomen variërend van het herzien van het medicatiebeleid tot het invoeren van een bekwaamheidspaspoort voor elke zorgverlener.  De inspectie zal de ontwikkelingen nauwlettend in de gaten houden. Halverwege dit jaar vindt een evaluatie plaats.

Te lage lat

De Patiëntenfederatie Nederland is geschrokken van het rapport. ‘Als je de lat zo laag gaat leggen, is dat vragen om ongelukken. Het gaat niet om een schoonmaker, maar om verzorgenden’, zegt woordvoerder Thom Meens. ‘Als je je kwetsbare vader, moeder of partner toevertrouwt aan een instelling, moet je daarop kunnen vertrouwen.’

Dat personeel in de zorg momenteel moeilijk te krijgen is, ‘mag geen excuus zijn om die regels met voeten te treden’, reageert minister Hugo de Jonge (Volksgezondheid). Hij merkt wel op dat het om een ‘hele uitzonderlijke en bizarre zaak’ gaat. ‘Als het inspectierapport iets duidelijk heeft gemaakt, dan is het dat tegen zulke kwaadwillendheid geen kruid is gewassen.’

Tegelijkertijd vindt de minister het naleven van regels een kwestie van goed werkgeverschap. ‘Daar hoort ook bij dat je screening van nieuw personeel serieus neemt.’

Vervolging

Begin december werd al bekend dat het OM in tien gevallen tot vervolging overgaat. Het onderzoek naar twee gevallen liet lang op zich wachten. De advocaten van A. hekelden het feit dat er nog steeds geen volledig einddossier is. Zij willen de forensisch arts horen die de slachtoffers heeft onderzocht, evenals een hoogleraar die gespecialiseerd is in diabetes.

Het psychiatrisch rapport over Rahiied A. wordt pas eind maart verwacht en is volgens zijn advocaten van cruciaal belang in de zaak.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden