Gevecht begon met Marco’s dood

Zijn broer vindt acht afscheidsbrieven, een dvd met muziek- en filmfragmenten en een fles drank voor de nabestaanden. Michel vindt het onverklaarbaar: zijn broer is sinds kort onder behandeling bij de instelling voor geestelijke gezondheidszorg De Grote Rivieren in Dordrecht. Hebben ze daar niet gemerkt hoe slecht het met hem ging?

Zijn zoektocht naar antwoorden leidt tot een juridische strijd waarmee zelfs minister Klink van Volksgezondheid zich bemoeit. Michel bemachtigt via de Inspectie voor de Gezondheidszorg en na een rechtszaak het suïciderapport over zijn broer. Vorige week werd bekend dat Klink die weg voor andere nabestaanden wil afsluiten.

Hoewel er voor Michel persoonlijk niets meer te winnen valt, heeft hij toch besloten om tegen de beslissing in beroep te gaan bij de bestuursrechter. De minister handelt uit angst, meent hij. Ggz-instellingen hebben gedreigd voortaan geen rapportages meer aan te leveren, waardoor het toezicht van de Inspectie in de knel dreigt te komen.

‘De deur mag niet definitief in het slot vallen. Ik strijd voor andere nabestaanden. Als zij vermoeden dat een medische fout is gemaakt, moet dat kunnen worden getoetst door de rechter.’

Op de salontafel ligt een foto van Marco, genomen vlak voor zijn emigratie naar Amerika eind 2004: een lachende blonde jongen met een biertje in zijn hand. De problemen die hij overzee had willen vergeten, kwamen dubbel zo hard aan toen hij, al snel, gedesillusioneerd terugkeerde. In het rapport van het reïntegratiebureau, dat Michel vond, staat dat hij zo uit zijn evenwicht is, dat een snel beroep op de ggz vereist is.

Zijn familie is blij dat hij eind 2006 hulp zoekt bij De Grote Rivieren. Maar uit het gesprek dat Michel later met de behandelaars heeft, blijkt volgens hem dat zij zeker zes weken geen zicht op hem hebben gehad en zijn medicatie niet hebben gecontroleerd.

Kort daarop vraagt hij bij de instelling de suïciderapportage op. Michel kent de gedragsregels van artsenorganisatie KNMG. Die vermelden dat een arts een nabestaande gegevens over een overledene mag verstrekken als de band met de familie goed was.

Michel voldoet naar zijn mening aan die voorwaarde. Zijn broer had nota bene het wachtwoord van zijn email achtergelaten. Maar De Grote Rivieren weigert inzage te geven in de stukken, waarop Michel naar de Inspectie stapt en met succes een beroep doet op de Wet Openbaarheid van Bestuur.

Als De Grote Rivieren de rechtszaak over vrijgave verliest, stapt de instelling naar de bezwaarschriftencommissie van het ministerie van Volksgezondheid. Die oordeelt dat alleen een arts kan bepalen of een patiënt toestemming voor vrijgave zou hebben gegeven, en niet de Inspectie. Minister Klink neemt dat oordeel over.

Michel zegt dat hij in het suïciderapport aanwijzingen heeft gevonden voor nalatigheid van de behandelaars. Zo vermeldt het behandelplan een afspraak in de twee weken en daarvan was geen sprake, zegt hij.

Verder was de afspraak gemaakt dat zijn broer zichzelf zou melden als het slechter zou gaan. ‘Hoe konden ze dat verwachten? Marco woonde alleen, kon slecht voor zichzelf zorgen en slikte net antidepressiva. Mogelijk had hij psychotische momenten en weinig zicht op zijn gemoedstoestand.’

Hij heeft aangifte gedaan tegen de instelling vanwege dood door schuld en een tuchtzaak aangespannen. Tegen de inspecteur, die op verzoek van het Openbaar Ministerie de kwaliteit van de zorg onderzocht, heeft hij aangifte gedaan van valsheid in geschrifte. Volgens Michel heeft de inspecteur een te rooskleurig eindrapport geschreven. Zo zou het overzicht van de contactmomenten niet overeenstemmen met dat wat de behandelaars hem gaven. Hij heeft de Nationale Ombudsman gevraagd de zaak te beoordelen.

Vijf zaken, waarin hij zijn eigen verdediging voert: hij voelt zich, zegt hij, als David tegen Goliath. Wijzen al die procedures op een verstoorde rouwverwerking? Michel schudt zijn hoofd. Hij erkent dat zijn broer zich beter voordeed dan hij zich voelde. ‘Maar professionals hebben de kennis om die problematiek te doorgronden. Ik dacht dat hij in veilige handen was maar dat was niet zo.’