Geldverslindend zorgstelsel moest op de schop

De ‘kleine Napoleon’ werd minister Hoogervorst door de oppositie genoemd, omdat hij het nieuwe zorgstelsel als een militair door de Kamer joeg. Het mocht onderhand....

Wie de critici van de nieuwe zorgverzekering hoort, zou het bijna vergeten, maar het oude zorgstelsel was beslist geen paradijs. De verdeling ziekenfonds/particulier dreef verzekerden en verzekeraars tot wanhoop, ziekenhuizen verspilden miljarden en de patiënt kreeg beslist niet altijd de best mogelijke zorg. De laatste Sovjet-economie na de val van de Muur, zo betitelden veel zorgbestuurders hun sector.

Dat wil niet zeggen dat de burger die een wacht- of operatiekamer betrad, was overgeleverd aan een veredelde veearts. Met een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar, behoort de Nederlander met de Belg en de Duitser bij de middenmoot van de EU. Alleen: de zorg kan beter, klantvriendelijker en waarschijnlijk ook goedkoper. Illustratief is het rapport dat een onderzoekscommissie van de Tweede Kamer vorig jaar presenteerde met de veelzeggende titel Miljardenzorg. Hoofdconclusie van de Kamer: het is onzeker of de bijna 50 miljard euro die tussen 1994-2002 éxtra in de zorg werd gepompt, wel nuttig is besteed.

Er moest dus iets veranderen. De vraag naar zorg zal door de vergrijzing immers alleen maar toenemen. Tel daarbij op de onvermijdelijke ontwikkeling van vaak zeer dure medicijnen en nieuwe technologieën en de belastingbetalende burger beseft dat hij zonder ingreep straks een nog groter deel van zijn bruto inkomen kwijt is aan zorgpremies. Laat het kabinet alles bij het oude, dan nemen de zorguitgaven toe van 45 miljard euro nu, naar 61,5 miljard in 2007.

De nieuwe zorgverzekering die sinds 1 januari voor alle burgers geldt, is echter geenszins een revolutie. Minister Hans Hoogervorst van Volksgezondheid profiteert volop van hetgeen zijn voorgangers in de steigers hebben gezet. Dat de VVD’er niettemin de credits krijgt, komt doordat hij de uiteindelijke introductie van het nieuwe stelsel als een militaire operatie heeft voorbereid. De oppositie noemt hem niet voor niets spottend ‘onze kleine Napoleon’.

Duitse bezetter

Het oude stelsel met zijn verplichte ziekenfonds heeft Nederland te danken aan de Duitse bezetter. Tot de Tweede Wereldoorlog bestaan er vrijwillige fondsen – de eerste dateren uit de tijd van de gilden in de 17de eeuw – waar mensen zich tegen een vaste premie kunnen verzekeren voor de meest noodzakelijke medische hulp. Er wordt niet gekeken naar gezondheid of leeftijd, iedereen is welkom. Wel legt de regering in 1912 – op indringend verzoek van de artsen – een ‘welstandsgrens’ vast. Burgers die deze grens overschrijden moeten het ziekenfonds verlaten.

De Duitsers, geïnspireerd door de sociale politiek van Bismarck, stellen in 1941 in Nederland het ziekenfonds verplicht voor mensen beneden een zekere loongrens. Ruwweg de helft van de bevolking (4,5 miljoen mensen) profiteert daarvan. De premie wordt inkomensafhankelijk en er komt overheidstoezicht op de ziekenfondsen. De verleende zorg is in natura: de verzekerde krijgt de hulp, de rekening gaat direct naar het fonds.

Na de Tweede Wereldoorlog blijft het Duitse Ziekenfonds-besluit gewoon bestaan. In 1964 komt de toenmalige KVP-minister Veldkamp weliswaar met de Ziekenfondswet, maar die behelst nauwelijks meer dan een codificatie van het eerdere Duitse besluit. Wel komt er een beroepsmogelijkheid voor verzekerden die zich gedupeerd voelen.

In de jaren vijftig dwingen de toenemende kosten van de gezondheidszorg ook de beter betaalden zich te verzekeren. Op die manier ontstaan de eerste particuliere ziektekostenverzekeraars, veelal opgericht door de ziekenfondsen. Opvallend verschil met de fondsen is dat het bij de particuliere verzekeringen om een restitutiepolis gaat: de verzekerde betaalt de rekening eerst zelf en declareert die vervolgens bij zijn verzekeraar.

De eerste politicus die pleit voor één volksverzekering tegen ziektekosten, is de KVP’er Jo Hendriks. De staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet-Den Uyl (1973-1977) heeft behalve over de basispolis ook vergaande plannen over wie de regie in de zorg moet krijgen. Gemeenten zouden verantwoordelijk worden voor de huisartsen (eerstelijns zorg), provinciën voor de ziekenhuizen en ouderenzorg en het rijk diende de scepter te zwaaien over de topklinische zorg (academische ziekenhuizen). Tot een wetsvoorstel is Hendriks nooit gekomen.

In de jaren zeventig en tachtig doet een geheel nieuw fenomeen zijn intrede: risicoselectie. Particuliere verzekeraars richten zich meer en meer op jonge, gezonde klanten die gelokt worden met lage premies. Ouderen en mensen met een slechte gezondheid konden terecht in een speciaal ziekenfonds voor ouderen of in het vrijwillig ziekenfonds. Om de premie daarvoor betaalbaar te houden, stortte de rijksoverheid jarenlang grote bedragen in de ziekenfondskassen.

In 1986 wordt dat de staat te duur. De overheid grijpt in: de twee aparte ziekenfondsen worden opgeheven. Particuliere verzekeraars moeten deze ‘dure risico’s’ tegen een wettelijk vastgestelde premie accepteren voor de zogeheten standaardpakketpolis. De verliezen over deze nieuwe polis, waarvan de inhoud overeenkomt met het oude ziekenfondspakket, worden via een solidariteitsheffing omgeslagen over alle particulier verzekerden.

Ouderen en chronisch zieken zijn niet blij met de nieuwe polis. De van overheidswege vastgestelde premie is flink hoger dan hun oude ziekenfondspremie. En ze kunnen niet kiezen voor een goedkopere verzekering.

De periode die daarop volgt (1987-1993), staat – onterecht – bekend als ‘de jaren van de grote stelselwijziging’. Op verzoek van het kabinet-Lubbers 2 presenteert voormalig Philips-topman Wisse Dekker in 1987 zijn befaamde rapport Bereidheid tot Verandering. Kern daarvan is één basisverzekering voor alle burgers die wordt uitgevoerd door concurrerende zorgverzekeraars. PvdA-staatssecretaris Hans Simons (1989-1994) omarmt de plannen maar haalt zowel in de Kamer als daarbuiten bakzeil.

Geleidelijkheid

Beducht voor nieuwe mislukkingen ziet het eerste paarse kabinet (1994-1998) af van blauwdrukken en kiest voor de weg van de geleidelijkheid. Er komt meer concurrentie – verzekerden kunnen tussen ziekenfondsen kiezen – en de hoogte van de nominale premie wordt een graadmeter voor de doelmatigheid van het fonds.

Aan het eind van Paars-2 pakt D66-minister Els Borst van Volksgezondheid – aangemoedigd door een advies van de Sociaal Economische Raad – toch de draad van de grote veranderingen weer op. In haar nota Vraag aan bod (2001) pleit de bewindsvrouw wederom voor één basisverzekering die voor iedereen toegankelijk is en waar commerciële verzekeraars concurreren om de gunst van de patiënt.

Een besluit laat Borst over aan haar opvolger. Na zijn aantreden in 2003 gaat minister Hoogervorst – geholpen door duidelijke afspraken in het regeerakkoord – onmiddellijk aan het werk. Op verzoek van het CDA is vastgelegd dat de lagere inkomens een zorgtoeslag krijgen. Een ‘draak van een regeling’ vinden alle betrokkenen – zes miljoen huishoudens hebben recht op de toeslag – maar noodzakelijk voor de politieke en maatschappelijke steun.

Wijs geworden van de ervaringen van zijn voorgangers, verzamelt Hoogervorst de beste ambtenaren op zijn ministerie in de speciale taskforce Zorgverzekering. Uitstel is afstel, weet de minister en dus jaagt hij in recordtijd de plannen naar het parlement. Als ultiem pressiemiddel verbindt hij zijn politieke lot aan de invoering van het nieuwe stelsel. Om de toewijding van zijn ambtenaren te testen, vraagt hij hen eveneens op te stappen, mocht het fout gaan.

In december 2004 stemt de Tweede Kamer in met de basisverzekering, de positie van Hoogervorst is geen moment in gevaar geweest. Een half jaar later volgt de senaat. Na afloop van dat laatste debat volgt de ontlading voor de minister en zijn troepen. Er wordt tot diep in de nacht jenever geschonken aan de bar van de Eerste Kamer. De grootste criticaster van Hoogervorst, CDA-senator Hannie van Leeuwen, laat zich rond drie uur ’s ochtends met de dienstauto van de minister naar haar huis in Zoetermeer rijden.

Ruim een kwart eeuw na de aanzet door KVP’er Jo Hendriks is de volksverzekering een feit. De vraag ‘bent u ziekenfonds of particulier’ behoort definitief tot het verleden. Er is nog maar één type zorgverzekeraar en die moet klanten verleiden in plaats van declaraties afstempelen.

De zekerheid van een vast budget bij de aanbieders van zorg is eveneens voorbij. Ook zij moeten kwaliteit en service tonen, op straffe van het verlies aan contracten met verzekeraars. Uiteindelijk is de burger daarmee gebaat, want die krijgt betere zorg tegen scherpe prijzen. Althans, dat hoopt de minister.

Het stelsel dat nu in werking is getreden, verloochent zijn geschiedenis niet. De acceptatieplicht en de voor iedereen gelijke premie komen voort uit de traditie van de ziekenfondsen. De hoge nominale premie en de concurrentie hebben hun wortels in de wereld van de particulier verzekerden. De keuze tussen een restitutiepolis (eerst zelf betalen, dan declareren) en een naturapolis (rekening direct naar de verzekeraar) houdt beide tradities in stand.

‘We gebruiken de beste elementen uit beide systemen’ laat Hoogervorst niet na te zeggen. De liberale marktmeester is beslist niet vies van een stevige portie overheidsbemoeienis. Zestien jaar na de val van Muur mag de planeconomie in de zorg zijn verdwenen, van een vrije markt is geen sprake.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden