Geld in de zorg: niemand kan het volgen, iedereen pikt mee

Minister Schippers van Volksgezondheid moet zich donderdag in de Tweede Kamer verantwoorden voor fraude en misbruik van geld in de zorg. Aanleiding zijn de jongste berichten dat ziekenhuizen rekeningen schrijven voor medisch niet-noodzakelijke behandelingen.

VAN ONZE VERSLAGGEVERS JET BRUINSMA en GIJS HERDERSCHEÊ

DEN HAAG - Dat is niet voor het eerst. Precies tien jaar geleden kwamen rapporten van verzekeraars naar buiten waarin ook al zorgfraude centraal stond. Toen ging het over zogenoemde spooknota's: zorg die nooit was verleend, maar wel werd vergoed door de verzekeraar.

In 2006 is het stelsel van ziektekostenverzekering fundamenteel veranderd, maar waterdicht is het nog allerminst. Door fouten in het systeem, mazen in de complexe regelgeving en door medici en hulpverleners die daar creatief gebruik van maken - soms regelrecht frauderen -, weet de sector zich niet te ontworstelen aan het imago van een wereld waar het geld niet op kan. Het bericht, begin dit jaar, over de patiënt die op zijn rekening zag dat zijn kno-arts 1066,73 euro declareerde voor verwijdering van oor-smeer, is hiervoor illustratief.

De politiek zoekt al jaren een remedie. Elke ontdekking van onbedoeld gebruik leidt tot de introductie van nieuwe spelregels. Dat geldt ook voor de langdurige zorg die via de volksverzekering AWBZ en de gemeentelijke WMO geregeld wordt.

Het fenomeen spooknota verdween omdat burgers geen rekeningen meer kregen. Die gaan nu rechtstreeks van zorgverlener naar verzekeraar, die vrijwel ongezien betaalt. De burger krijgt geen nota's meer omdat die de codes op de rekening toch niet zou begrijpen. Die codes horen bij de menukaart van 30 duizend behandelingen - de zogeheten diagnose-behandelcombinaties (dbc's) - met bijbehorende prijzen, die in 2006 werd geïntroduceerd.

De zorgfinanciering is op zich al complex, maar door het lap- en schaafwerk wordt het steeds complexer. Zo zijn de dbc's in 2012 vervangen door drieduizend dot's - wat weer staat voor 'dbc's op weg naar transparantie'.

Het systeem uit 2006 is nog in ontwikkeling. Wie vandaag denkt het systeem te begrijpen, loopt morgen achter. Hugo Keuzenkamp, econoom en directeur van het Westfries Gasthuis, denkt dat geen enkele ziekenhuisdirecteur de cijfers van zijn eigen instelling begrijpt. Hijzelf ook niet.

Schippers zal de Kamer er vandaag op wijzen dat het stelsel de komende twee, drie jaar tot volle wasdom moet komen. Zij gelooft vurig in de helende werking van het systeem zoals dat door haar voorganger en partijgenoot Hans Hoogervorst tien jaar geleden in de steigers werd gezet. Dan zijn ziekenhuizen echt zelfstandige instellingen die met verzekeraars onderhandelen over contracten voor specialistische behandelingen. Dan ook zijn patiënten kritische consumenten die met hun verzekeraar onderhandelen over prijs en kwaliteit van behandelingen. Consumenten ook die hun rekeningen wél te zien krijgen en daarover kunnen klagen als die niet kloppen. Bij de verzekeraar of bij toezichthouder NZA.

Dan zijn zorgverzekeraars echt zelfstandige instellingen die hun eigen broek ophouden en niet alle risico's onderling afdekken, zoals de afgelopen jaren gebruikelijk. Zij moeten rekeningen echt gaan controleren, in de hoop dat zij 1066,73 euro voor wat oorsmeer dan zelf ook wat te gortig vinden.

Fraude en creatief gebruik van regels

Niemand weet precies hoe veel geld er omgaat in het misbruik in de zorg. Jaarlijks staat misschien een handjevol zorgfraudeurs voor de rechter voor relatief kleine fraudezaken met bijvoorbeeld pgb's. Maar ziekenhuizen die voor veel grotere bedragen te ruim declareren halen de publiciteit niet. Het is te ondoorzichtig allemaal, te complex. De hier genoemde zwakke plekken zijn nog maar het topje van de ijsberg.

Patiënt 'upgraden'

Voor iedereen die in een gehandicapteninstelling, verpleeg- of verzorgingshuis woont, is een zorgzwaartepakket (zzp) vastgesteld. Niet iedereen heeft immers dezelfde zorg nodig. Een licht geval krijgt een zzp 1 met lage vergoeding, een zwaar geval zzp 10, en dus veel geld voor de instelling. Tot 2009 werden de zzp's door een nationale keuringsinstantie vastgesteld, het CIZ. Na klachten van zorgverleners dat dit strijdig was met hun beroepseer, kregen zij het heft in handen. Sinds 2009 stellen zij zzp's vast, het CIZ controleert. Sindsdien worden steeds minder lage zzp's toegekend en veel meer midden-zzp's, met zorgzwaarte 4 en 5. Dat is vooral goed voor de instellingen: die krijgen meer inkomsten, juist op het moment dat op hen bezuinigd gaat worden.

Duurder dan nodig

De specialisten konden met de dbc's ook hun eigen salaris opkrikken. Voor elke kwaal waren wel meerdere beschrijvingen beschikbaar, van eenvoudig tot intensief, van goedkoop tot duur. Calculerende artsen kozen dan voor een duurdere. Soms ook om de patiënt terwille te zijn: die wil serieus genomen worden en de verzekeraar betaalt toch. Geen oefeningen bij de fysiotherapeut om van de hernia af te komen, maar liever meteen opereren. In het nieuwe systeem wordt dit 'upcoden' minder makkelijk.

Onjuiste rekeningen

In 2011 kreeg De Ommelander Ziekenhuis Groep uit Delfzijl na drie jaar onderzoek een boete van de NZA, die toezicht houdt op de zorgverzekeringen. Het ziekenhuis registreerde korte ziekenhuisbezoeken als een 'ligdag'- een gevuld bed betekent kassa. Uit een interne mail uit het ziekenhuis: 'Hoe zit het dan met een patiënt met een zere vinger die langer dan 2 uur moet wachten? Moet ik zo'n patiënt klinisch (inschrijven voor een ligdag, red) maken? Ik heb dit besproken en ook zo'n patiënt moet inderdaad klinisch worden. Op deze manier krijgen wij er meer geld voor.' Een staaltje fraude van het zuiverste water. Het ziekenhuis moest 500 duizend euro boete betalen omdat onjuiste rekeningen waren ingediend bij de zorgverzekeraars. Een forse tik op de vingers: het was ruim twee keer de jaarwinst van 206 duizend euro. Op dit moment lopen vergelijkbare onderzoeken bij het VU Medisch Centrum en bij het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

Systeemfouten

Tussen 2006 en 2010 explodeerden de salarissen van sommige vrijgevestigde medisch specialisten. Radiologen en microbiologen waren spekkoper. In veel te veel diagnosebehandelcombinaties (dbc's) waren taken of taakjes voor hen opgenomen. Ook als zij niet bij de behandeling werden betrokken en niets deden, kregen ze betaald. Hun inkomsten namen enorm toe. Dat ging drie jaar zo door zonder dat iemand aan de bel trok. Het duurt nu eenmaal lang voor de rekeningen zijn opgemaakt, de kostenstijging wordt vastgesteld en de oorzaak wordt gevonden. Toen het in 2009 duidelijk was, kon het kabinet het geld niet vorderen, maar legde het de specialisten forse kortingen op. Het was een systeemfout, een fout bij het opstellen van de dbc's.

Verzonnen zorg

Vanaf 2005 bood Samantha P., eigenaresse van het bedrijf Ansa in Lelystad, onderdak en hulp aan mensen die nergens terecht konden, zoals daklozen, alleenstaande moeders, verslaafden. Vijf jaar later, in 2010, ontdekte de Belastingdienst bij een routinecontrole vreemde dingen in de administratie van Ansa. S. bleek tientallen bewoners te hebben opgelicht door hen blanco aanvraagformulieren te laten ondertekenen waarop zij invulde welke zorg nodig was. Daarmee vroeg zij persoonsgebonden budgetten (pgb's) aan. Zorgverzekeraar Achmea, die de pgb's uitkeerde, had niets gemerkt.

Nog een voorbeeld: in 2008 werden de vier eigenaren van het Rotterdamse thuiszorgbedrijf Uenzo aangehouden op verdenking van een miljoenenfraude met pgb's. Ze zouden hun klanten, meest oudere allochtonen die geen Nederlands spreken, hebben geholpen bij het verkrijgen van een pgb. Maar de cliënten kregen minder hulp dan afgesproken en de hulpverleners waren lager opgeleid dan toegezegd. Niet het zorgkantoor sloeg alarm, maar een oplettende bankbediende, die vond dat erg hoge bedragen werden opgenomen of overgemaakt naar het buitenland.

undefined

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden