ReconstructieZelfdoding in de jeugdzorg

Geen begeleider zag dat Kiemtie de hoop verloor

Een portret van Kiemtie, vastgehouden door haar moeder Marie Carine Kruizinga. Beeld Linelle Deunk

In een gesloten jeugdzorginstelling maakte de 14-jarige Kiemtie een einde aan haar leven. De inspectie oordeelde hard over de hulpverlening. In haar verhaal, dat haar moeder wil vertellen, komen veel problemen in de jeugdzorg samen.

Sorry

Hallo allemaal,

Ik haat me leven echt supererg en daarom wil ik dood.

Ik haat jeugdzorg en al deze kutmensen, deze overheid.

Geen instelling mag meer geld aan mij verdienen.

Ik hou van je mama, en van me twee lievelingsbegeleiders E. en Y.

Groet, Kiki.

Op een velletje papier krabbelde Kiemtie – zoals Kiki eigenlijk heette – deze afscheidsboodschap. Ze was 14 jaar oud toen ze op 15 januari 2019 in de gesloten jeugdzorglocatie Midgaard in Den Haag een einde maakte aan haar leven.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) publiceerde eind vorig jaar een vernietigend rapport over de hulpverlening aan Kiemtie: ‘Pijnlijk komt naar voren dat langdurige jeugdhulp voor sommige jeugdigen niet tot een positieve uitkomst leidt. Dit ondanks alle goede bedoelingen en inspanningen van professionals.’

In Kiemties leven ging bijna alles mis wat mis kon gaan. Pogingen om haar te helpen pakten averechts uit.

Valse hoop over haar grootste wens 

Kiemtie wordt al op jonge leeftijd uit huis geplaatst. Ze komt onder de voogdij van de stichting Leger des Heils jeugdbescherming en reclassering. Die heeft, oordeelt de Inspectie, ‘onvoldoende gezorgd voor continuïteit in het leven van de jeugdige’. In haar korte leven woont het meisje op vijftien plekken, waarvan negen in de laatste drieënhalf jaar. Het is een komen en gaan van voogden en vervangende voogden.

‘Er is te weinig stilgestaan bij de vraag wat dit betekende voor de jongere’, schrijft de Inspectie. ‘Wie behalve haar familie kende haar? Wie had een vertrouwensband met haar?’ Bij de overdracht tussen de hulpverleners ging veel informatie verloren. Mede daardoor is Kiemtie meermalen de valse hoop gegeven dat ze weer bij haar moeder zou kunnen wonen – haar grootste wens. Bovendien is onvoldoende gekeken of er andere mogelijkheden waren dan plaatsing in de gesloten jeugdzorg.

In het verhaal van Kiemtie komen verscheidene knelpunten samen in de zorg aan kwetsbare jongeren, waarop structureel kritiek is. Zoals: een lange reeks verhuizingen, veel verschillende hulpverleners en een te repressief klimaat in de gesloten jeugdzorg.

In Midgaard, waar ze sinds maart 2018 verblijft, onderzoeken de hulpverleners niet waarom ze zich opstandig gedraagt. In plaats daarvan wordt ze geregeld onder dwang in een afzonderingsruimte opgesloten.

De Inspectie beklemtoont al langer dat de gesloten jeugdzorg moet stoppen met het gedwongen separeren van jongeren. ‘Overplaatsingen kunnen jongeren het gevoel geven dat niemand ze wil’, schrijft de Inspectie.

Deze casus toont volgens de Inspectie aan dat de zorg voor kwetsbare jongeren moet verbeteren. De Inspectie roept de jeugdzorg op jongeren alleen in het uiterste geval over te plaatsen. En zorg te dragen voor een blijvende vertrouwenspersoon.

Steeds dat verhaal van de tienermoeder 

Zal de jeugdzorg wel van de fouten leren zoals ze staan beschreven in dit rapport?, vraagt Marie Carine Kruizinga (31) zich af. Zij is de moeder van Kiemtie. Een jaar na de dood van haar dochter wil ze haar verhaal vertellen. Om te voorkomen dat andere kinderen hetzelfde overkomt.

Kruizinga laat foto’s zien van Kiemtie: een stralende glimlach omlijst door een mooie bos donkere krullen. Op één foto staat ze met de lastige hond die ze mocht heropvoeden. ‘Ze was heel goed met dieren.’

Het verhaal begint bij de ongelukkige jeugd van Kruizinga zelf, geboren in Kameroen. Als ze 5 jaar oud is, wordt ze geadopteerd door een Nederlands echtpaar in Delft. Het loopt stroef. Met haar adoptieouders heeft ze geen contact meer.

Op zoek naar de warmte die ze thuis mist, wordt ze op haar 12de verliefd op een vrijwilliger in het buurthuis. Deze ruim vijftien jaar oudere man is de eerste die echt naar haar luistert, zegt ze. Ze loopt weg bij haar adoptieouders en trekt bij hem in. Een jaar later is ze zwanger. Als ze 14 is, krijgt ze haar eerste kind – een zoon.

Twee jaar later beëindigt Kruizinga de relatie. Drie kinderen heeft ze dan. Kiemtie is de jongste; met haar zus scheelt ze een jaar.

Dat de kinderen toen bij haar zijn weggehaald, kan Kruizinga begrijpen. De biologische vader onttrekt zich. Zij is een tienermoeder, zonder familienetwerk, inkomsten en opleiding. Nog midden in haar eigen getroebleerde jeugd heeft ze haar kinderen geen goede start kunnen geven.

Maar ze voelt zich wanhopig en machteloos over hoe het daarna verder gaat. Zelf werkt ze zich op, vertelt ze. Ze verdient geld met het verkopen van verzekeringen en ze behoudt de huurwoning in Delft. Nu volgt ze een mbo-opleiding tot secretarieel medewerker. Haar kinderen krijgt ze niet terug. ‘De hulpverleners zagen niet dat ik volwassen was geworden – economisch zelfstandig, mijn huis op orde.’

In de rapporten voor diverse rechtszaken blijven de instanties volgens haar te veel hangen in het verhaal van de 14-jarige moeder. ‘Telkens waren er weer andere hulpverleners die elkaar napraatten en niet naar mij luisterden. Zij waren de baas, zij wisten het beter. Het is een papieren werkelijkheid, de rapporten zijn heilig.’

Overplaatsingen en ongeremd gedrag 

Tot 2015 blijven de drie kinderen in een pleeggezin in Friesland. Ze krijgen daar een sterke band met elkaar, maar zijn er uiteindelijk niet op hun plek. Inmiddels staat het drietal onder voogdij van de jeugdbeschermingspoot van het Leger des Heils. Die besluit de drie ‘uit elkaar te trekken’, zoals de moeder dat noemt. Dat doet de jeugdbescherming als zij denkt dat de kinderen verschillende vormen van hulp nodig hebben of vindt dat de kinderen zich beter los van elkaar kunnen ontwikkelen. ‘Daarna voelde Kiemtie zich eenzaam’, zegt Kruizinga. ‘Ze had een sterke band met haar zus.’

In het pleeggezin waar ze terechtkomt, gedraagt ze zich opstandig. Zo komt Kiemtie in 2015 terecht in een jeugdzorginstelling in het noorden van het land. Een reeks overplaatsingen volgt. Hulpverleners weten niet wat ze aanmoeten met haar ongeremde gedrag en haar frequente pogingen om weg te lopen.

Al op haar twaalfde belandt ze zo in de gesloten jeugdzorg. Weer volgen overplaatsingen. Gedragswetenschappers oordelen in 2017 dat de pogingen het gedrag van het meisje te veranderen mislukken, omdat ze maar één wens heeft: bij haar moeder wonen. Dat kan niet, vinden het Leger des Heils en de Raad voor de Kinderbescherming. Haar moeder kan haar volgens deze instanties niet de ontwikkelingsmogelijkheden geven die ze nodig heeft.

Moeder Marie Carine Kruizinga. Zal de jeugdzorg wel van de fouten leren zoals ze staan beschreven in dit rapport?, vraagt ze zich af.Beeld Linelle Deunk

Als compromis wordt Kiemtie in maart 2018 van Leeuwarden overgeplaatst naar de gesloten jeugdzorglocatie Midgaard in Den Haag, dichter bij haar moeder in Delft. Daar gaat het mis. De voogd in Leeuwarden is met langdurig verlof. De nieuwe voogd in Den Haag denkt dat het doel van de overplaatsing is dat Kiemtie op termijn weer bij haar moeder gaat wonen. Zo wordt het ook met Kiemtie besproken.

Elke woensdagmiddag bezoekt Kruizinga haar dochter, elk weekend mag ze één dag naar huis. Dan gaan moeder en dochter winkelen of cakejes bakken. ‘Ze wilde heel graag bij mij zijn. We hadden dezelfde interesse, in dieren en in ondernemen.’

Pas maanden later belandt het complete dossier van Kiemtie uit Leeuwarden in Den Haag. In juli krijgt Kiemtie van de hulpverleners te horen dat ze toch niet bij haar moeder kan wonen. Eind augustus wordt de machtiging voor gesloten jeugdzorg met acht maanden verlengd.

In oktober 2018 hoort Kiemtie dat haar broer wél bij hun moeder mag wonen. De 16-jarige jongen is zo vaak weggelopen uit de instellingen waar hij verblijft, dat de jeugdbescherming geen andere oplossing meer weet.

Het Leger des Heils had rekening moeten houden met het effect van die beslissing op de andere kinderen, vindt de Inspectie. Kruizinga: ‘Eerst hoort Kiemtie: sorry, het was een fout, je mag niet bij je moeder wonen. Dan mag haar broer dat vervolgens wel. Zoiets kun je een kind niet uitleggen.’

Leeftijdgenoten zien wel dat het slecht gaat 

Daarna gedraagt Kiemtie zich steeds opstandiger. Steeds heviger mist ze haar zus, die ze sinds haar verhuizing naar Den Haag al maanden niet heeft gezien. Ze probeert weg te lopen. Als ze ziet dat een andere jongere in haar groep door de groepsbegeleiders wordt gefixeerd, springt ze ertussen. Daarop drukken de begeleiders haar tegen de grond en brengen haar naar de separeerruimte.

Het valt de Inspectie op dat de kinderen in haar groep wél doorhebben hoe slecht het met haar gaat. Haar leeftijdgenoten zien dat Kiemtie de hoop op een goede afloop begint te verliezen. Aan hen vertelt ze dat ze dood wil. ’s Nachts huilt ze vaak.

De begeleiders lijken hiervan geen weet te hebben – mede doordat ze is overgeplaatst naar een andere groep en zo het contact verliest met de twee begeleiders die ze vertrouwde. Het merendeel van de medewerkers van Midgaard werkt er korter dan twee jaar. Hun reactie op het gedrag van Kiemtie is vooral repressief.

Midgaard heeft niet goed gekeken naar de oorzaak van haar opstandigheid, vindt de Inspectie. Er was voldoende aanleiding om een psychiater in te schakelen. De kennis in de gesloten jeugdzorg over psychiatrische problemen en de aandacht voor het voorkomen van zelfdoding is volgens de Inspectie onvoldoende. ‘Ook bij de behandeling van deze jeugdige lijkt dat het geval.’

Een aandenken aan Kiemtie met de tekst: 'Ik hoop dat je je rust hebt gevonden.'Beeld Linelle Deunk

Begin januari maakt Kiemtie balletjes van een donzen kussen, die ze in haar oren propt. Haar moeder zegt tegen de begeleiders dat dit volgens haar een poging tot suïcide is. ‘In Midgaard zeiden ze: ze overdrijft, ze stelt zich aan.’

De avond van 14 januari 2019 is Kiemtie onrustig. Ze heeft geprobeerd haar zus te bellen, maar dat is niet gelukt. Begeleiders proberen haar te kalmeren en vertellen haar dat ze de dag erna weer kan bellen. Om 11 uur ’s avonds loopt een begeleider nog een rondje met haar. Daarna gaat ze naar haar kamer. Die nacht maakt ze een einde aan haar leven.

‘Helikopterview’ op het leven van een kind 

Kruizinga heeft nog een reden om dit pijnlijke verhaal te vertellen. Met haar andere nu 16-jarige dochter die in een gesloten jeugdzorginstelling verblijft, gaat het zo slecht, dat ze vreest dat het met haar net zo kan aflopen als met Kiemtie.  

Ook hier ontbreekt volgens Kruizinga de ‘helikopterview’ op het leven van een kind, waarop de Inspectie hamert in het kritische rapport over de hulpverlening aan Kiemtie. Met haar advocaat Nawid Fakiri beraadt de moeder zich op stappen. Ze wil dat de betrokken instanties hun fouten toegeven en vindt dat er een onafhankelijke toezichthouder moet komen voor de jeugdzorg – een ‘waakhond’ zoals je die ook hebt voor de financiële markten.

Fakiri doet meer zaken in de jeugdzorg. Maar zo’n opeenstapeling van fouten is hij niet eerder tegengekomen. ‘Het is pijnlijk om te zien hoe dit systeem werkt. Als je er eenmaal in zit en er staan een paar uitspraken tegen je op papier, dan ben je verloren.’

REACTIES

Jeugdbescherming Leger des Heils:

‘We zijn ontdaan door deze afschuwelijke gebeurtenis en wij trekken ons de kritiek van de Inspectie aan. Waar mogelijk hebben we verbeteringen doorgevoerd. We hebben de informatieoverdracht tussen hulpverleners en jeugdbeschermers uitgebreid en laten gedragswetenschappers meekijken, voor het bredere perspectief. Bij jongeren met gedragsproblemen is niet altijd meteen te zien dat onder het soms agressieve gedrag ook angst en depressie schuil kan gaan. We scholen onszelf in het voorkomen van suïcide.

‘We zijn ons ervan bewust dat overplaatsen voor een kind ingrijpend is. Gebrek aan continuïteit is een probleem in de hele jeugdzorg. De hele branche kent een groot verloop van personeel. Dat heeft te maken met de enorme werkdruk en de groeiende complexiteit van problemen in gezinnen. Dat maakt het werken met jongeren en gezinnen die veel problemen tegelijkertijd hebben erg ingewikkeld.’

Jeugdzorgorganisatie Horizon, waarvan Midgaard onderdeel is:

‘Onze medewerkers zijn geschokt door deze verdrietige gebeurtenis. We nemen de bevindingen van de ouders en de Inspectie heel serieus en hebben de voorgestelde verbeteringen doorgevoerd in Midgaard. Bijvoorbeeld met maatregelen om suïcide te signaleren en voorkomen. We weten inmiddels dat gedwongen behandeling en het afzonderen van kinderen niet werkt. We zoeken naar alternatieven om het verblijf in de gesloten jeugdzorg zo kort mogelijk laten zijn. Wij realiseren ons dat met deze maatregelen de ouders hun kind niet terugkrijgen.’

Inspectie IGJ:

‘Zowel Midgaard als het Leger des Heils heeft na onze aanmerkingen een verbeterplan opgesteld. De inspectie volgt de implementatie van voorgestelde verbeteringen. In een recent rapport over de gehele jeugdbescherming concludeert de Inspectie dat kwetsbare kinderen onvoldoende worden beschermd. De onderliggende problematiek – zoals het personeelstekort – stijgt uit boven de verantwoordelijkheid van een bestuurder van een organisatie. Daarom heeft de Inspectie aan het Rijk en de gemeenten gevraagd om tot duurzame oplossingen voor een betere jeugdbescherming te komen.’

Wilt u praten over zelfdoding of wilt u hulp op dit gebied? Bel 113 Zelfmoordpreventie: 0900-0113 of neem contact op via 113.nl.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden