Foute operatie boze droom van iedere chirurg

De Inspectie voor de Gezondheidszorg krijgt jaarlijks een aantal meldingen van artsen die bij patiënten een verkeerd lichaamsdeel of orgaan hebben geopereerd....

Maandag werd bekend dat een chirurg van een ziekenhuis in Vlissingen bij een patiënt het verkeerde been heeft afgezet. Collega's uit andere ziekenhuizen zeggen dat dergelijke funeste missers sporadisch plaatsvinden. Het komt voor dat een verkeerde borst wordt afgezet, dat een kijkoperatie wordt uitgevoerd in de rechterschouder in plaats van in de linkerknie of dat de verkeerde nier wordt weggehaald.

De meeste artsen willen er alleen anoniem over vertellen. 'Het is de nachtmerrie van iedere chirurg', zegt een van hen. Vaak is sprake van een opeenvolging van vergissingen: een assistent die een foto omgekeerd presenteert, een status die verkeerd is ingevuld, een chirurg die verzuimt de foto te controleren. Ook logistieke problemen spelen een rol. Artsen moeten inspringen voor een collega wiens patiënten ze niet kennen. Of ze worden net voor de operatie weggeroepen voor een spoedklus en vinden bij terugkomst de patiënt al onder het groene operatielaken.

'Een been dat moet worden afgezet wordt gepoetst, gejodeerd en afgedekt', vertelt een chirurg. 'Dat moeten wij eigenlijk zelf doen maar het wordt, vanwege de haast, in toenemende mate door de operatie-assistenten gedaan. Gevolg is dat we bij binnenkomst alleen nog maar het operatiegebied zien en dan is moeilijk te beoordelen of je het juiste lichaamsdeel te pakken hebt.'

De Inspectie wijst erop dat alle ziekenhuizen sinds vijf jaar een protocol moeten volgen. Artsen moeten zich voor elke ingreep een aantal 'kinderlijk simpele' vragen stellen: 'Welke patiënt ligt hier? Heb ik diens status gezien? Heb ik op de foto's de l en de r van links en rechts niet verwisseld?'

J. Keeman, gepensioneerd chirurg, vertelt dat hij ooit een kijkoperatie in de verkeerde knie heeft gedaan. 'Een onvergeeflijke stommiteit. Ik was ervan overtuigd dat ik de rechterknie moest hebben, maar vergat dat te verifiëren. Ik was te zeer van mezelf overtuigd, terwijl even checken bijna geen extra tijd kost.'

Strikt genomen, zegt Keeman, komt een dergelijke fout door onachtzaamheid van de arts. 'Als je het mes in handen hebt, ben je verantwoordelijk.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden