OpinieDSM

Foute diagnosen? Dit zijn de redenen

Waarom krijgen zo veel mensen in de ggz een verkeerde diagnose? Dat was zaterdag de vraag in het stuk ‘Last  van het verkeerde label’. Volgens vier psychiaters en psychologen zijn dit de redenen. 

DSM is niet heilig, wel nuttig

Het opmerkelijke aan psychiater zijn in Nederland is dat je met enige regelmaat in de krant leest hoe je je vak moet uitoefenen. Prima, de psyche is van ons allemaal en een betrokken maatschappij is belangrijk voor de geestelijke gezondheid. Tegelijk is het vermoeiend steeds weer dezelfde stereotyperingen te lezen.

Dit weekend stond ‘Last van het verkeerde label’ (Zaterdag, 23 januari) in deze krant. Het betoogt dat psychiatrische ‘labels’ invalide en schadelijk zijn, en eigenlijk per acuut de prullenbak in moeten. Het stuk sluit aan in een lange rij kritische uitlatingen over de DSM, het classificatiehandboek van psychiatrische stoornissen. Vorig jaar zagen we hoe Tygo Gernandt op tv vooringenomen door de DSM bladerde en zichzelf allerlei diagnoses toedichtte, en was er aandacht voor het ‘herdiagnose-traject’ van GGNet’, waarin deze Gelderse GGZ-instelling op een onjuiste manier een groep patiënten van oude DSM-diagnoses af hielp. De onvermijdelijk vraag is: als er zo veel mis is met die ‘labels’, waarom gebruiken we ze nog steeds?

Het simpele antwoord: ‘labels’, beter gezegd DSM-classificaties, helpen als ze juist worden toegepast. Verder: er is geen goed alternatief. De DSM meldt classificaties, geen diagnoses. Zo’n classificatie zegt iets, maar lang niet alles over iemands problemen. Het is een betrouwbaar maar grofmazig raster dat over de complexe en dynamische realiteit van psychische problematiek wordt gelegd. Dat DSM-raster maakt al decennialang wetenschappelijk onderzoek mogelijk. Bijna al het bewijs voor huidige psychiatrische behandelingen is erop gestoeld. Daarom alleen al is het weggooien van de DSM direct schadelijk voor patiënten en psychiaters.

Nee, de DSM is níét zaligmakend. De manier waarop de DSM (met de neerbuigende term ‘labels’) wordt besproken, leidt tot een valse tegenstelling: een DSM-classificatie doet niets af aan iemands verhaal en wensen. Ook nu kun je daar naar vragen en ze serieus nemen. Gelukkig, op de werkvloer is geen psychiater die zó veel waarde hecht aan de DSM als sommige media doen geloven.

Ook als de DSM goed wordt toegepast is kritiek mogelijk: classificaties zeggen weinig over de omgevingsfactoren noch over de psychologische en hersenprocessen die aan psychiatrische stoornissen ten grondslag liggen. Maar zoals gezegd, er is (nog) geen goed alternatief. Sommige hulpverleners pleiten voor het loslaten van enig objectief en extern kader en willen zich louter richten op de belevingen en ervaringen van de patiënt. Dat vinden wij geen goed idee. Een wereldwijde, gemeenschappelijke ‘taal’ is zinvol bij de behandeling van psychische klachten. Schaf je die af, dan heropen je de deur naar behandelingen waarvan niet helder is of ze effect hebben, zoals in het pre-DSM-tijdperk te vaak gebeurde. Uiteindelijk is dit het eerlijke verhaal: de unieke mens staat in de psychiatrie centraal, de psychiatrische classificatie geeft richting. De ggz kampt met grote problemen, maar daarvoor is de DSM niet verantwoordelijk. Tot er een beter verklaringsmodel is, moeten we milder zijn over de DSM en het in de praktijk juist gebruiken.

Sisco van Veen en Christiaan Vinkers zijn beiden psychiater en onderzoeker bij het Amsterdam UMC.

Kleren van de keizer

Tijdens het lezen van het artikel over labels in de ggz, werd ik als psychotherapeut overvallen door plaatsvervangende schaamte. Er wordt terecht kritiek geuit op de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) . Het schaamteniveau bereikte een dieptepunt bij de onthulling door een medewerker van de Reinier van Arkel-groep: ‘Wij kijken veel meer naar wat de individuele patiënt nodig heeft. De DSM is zwart-wit. Daarmee help je mensen niet, want mensen zijn niet zwart-wit.’ Daar valt niets op af te dingen. Het artikel wekt de indruk dat deze zienswijze uniek is. Ik mag hopen van niet.

Ondanks de noodzaak van maatwerk, maakt de ggz gebruik van de DSM. Met reden, het heeft als altijd te maken met geld. Zonder DSM-etiket, vergoedt de zorgverzekering de behandeling niet. Bovendien garandeert een DSM-classificatie min of meer een, relatief goedkope, geprotocolleerde behandeling. Volgens mij bieden de meeste ggz-zorgverleners liefst maatwerk, maar moeten ze door het financieringssysteem de DSM-bril op zetten. Om de rol te spelen van toeschouwers in het sprookje De nieuwe kleren van de keizer. We weten dat de DSM niets toevoegt en bij verkeerd gebruik zelfs schadelijk kan zijn voor de behandelkwaliteit, maar spelen het spelletje mee en ‘doen net alsof’. Een DSM-classificatie is een ggz-toegangsbewijs, en zegt niets over de problematiek van de cliënt.

Henk Vermeulen is psychotherapeut.

Kritiek op DSM, en niet op ICD-10?

Margreet Vermeulen beschrijft hoe in de psychiatrie kenmerken van de ene stoornis zich tevens voordoen bij de andere stoornis. En dat psychiatrische patiënten daardoor meerdere (en foute) diagnosen krijgen. Dat gebeurt in de interne geneeskunde toch ook? Koorts, zweten, verhoogde witte bloedcellen en dan een lijstje mogelijke diagnosen: Lucht- en/of urineweginfectie of ‘focus onbekend’. De ziekteverwekker wordt lang niet altijd gevonden en er is dan al gestart met breedspectrum antibiotica, een therapeutisch schot hagel. De patiënt knapt nog op ook. Of het gaat mis, er bleek sprake van leukemie. Ook voor de lichamelijke ziekten is er een wereldwijd gebruikt systeem voor categoriale diagnostiek, de International Classification of Diseases (ICD-10). Is het een idee om ook over ICD-10 een artikel te schrijven als toonbeeld van falende medische diagnostiek en behandeling?

Valentijn Holländer  is psychiater.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden