Nieuws Falende instanties

Fout op fout gemaakt bij begeleiding metrosteker

Meerdere instanties hebben fouten gemaakt bij de begeleiding van een psychiatrische patiënt die in 2017 een 38-jarige man doodstak. Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid.

In de zomer van 2017 stak Philip O. Joost Wolters neer ter hoogte van metrostation Venserpolder. Beeld Marlena Waldthausen

Het Openbaar Ministerie, de gevangenis in Vught en de psychiatrische kliniek van het AMC: allemaal gingen ze in de fout bij de begeleiding van Philip O., de psychiatrisch patiënt die in de zomer van 2017 tijdens zijn proefverlof de 38-jarige Joost Wolters doodstak in de Amsterdamse metro. Wolters, een jonge vader, was een willekeurig gekozen slachtoffer.

Dat blijkt uit een woensdag gepubliceerd onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid. Uit het rapport rijst een beeld van overheidsinstanties en hulpverleners die langs elkaar heen werken en belangrijke informatie niet delen. Hierdoor werd op cruciale momenten niet ingegrepen, terwijl dat wel had gekund en gemoeten, aldus de Inspectie. Philip O. heeft een lang strafblad, in 2006 probeerde hij voor het eerst iemand te doden.

Ernstige inschattingsfouten

Aanleiding voor het onderzoek waren gezamenlijke publicaties van de Volkskrant en de Amsterdamse stadszender AT5 over de levensloop van Philip O.. Daaruit bleek in 2018 dat in twaalf jaar tijd vele, ernstige inschattingsfouten zijn gemaakt. De Inspectie Justitie en Veiligheid bevestigt dit beeld. 

Het is het derde kritische rapport over falende instanties in de strafrecht- en GGZ-keten in korte tijd. Eind maart verscheen een inspectierapport waaruit bleek dat de behandelaars van Michael P. – de man die in 2017 Anne Faber vermoordde –de risico’s voorafgaand aan de moord verkeerd hadden ingeschat. En in oktober oordeelde Inspectie Justitie en Veiligheid dat OM, politie en reclassering ernstig waren tekortgeschoten in de zaak van Hümeyra Ergincanli. Het 16-jarige gestalkte meisje werd in 2018 doodgeschoten, terwijl ze al herhaaldelijk had aangegeven zich onveilig te voelen. Ook in die zaak werkten instanties niet goed samen, en werd informatie onvoldoende gedeeld.

‘Vernietigende conclusies’

‘De conclusies zijn vernietigend’, zegt Richard Korver, de advocaat van de nabestaanden van Joost Wolters. ‘En het is extra zuur als je je realiseert dat we al meer van zulke zaken hebben gehad.’

Inspectie Justitie en Veiligheid werkt momenteel aan een breder onderzoek over het functioneren van de forensische zorg. Hoofdinspecteur Hans Faber wil daar nog niet op vooruitlopen. ‘We hebben in dit onderzoek gekeken naar dit incident en naar welke lessen hieruit getrokken kunnen worden’, zegt hij. ‘Het zijn vreselijke incidenten waarvan we moeten leren, maar je kunt niet concluderen dat het systeem niet deugt. Er gaat ook veel wel goed.’

Volgens Korver en de nabestaanden had de dood van Joost Wolters voorkomen kunnen worden als ook maar een van de betrokken instanties zijn werk wél goed had gedaan. 

Zo ontliep Philip O. op 16-jarige leeftijd een PIJ-maatregel (jeugd-tbs) door naar het buitenland te vertrekken. Zowel het OM als de Dienst Justitiële Inrichtingen sloeg geen alarm: Philip O. werd niet internationaal gesignaleerd, dat had wel gemoeten. Door gebrekkige registratie werd deze PIJ-maatregel bovendien niet alsnog opgelegd toen O. in 2015 terugkeerde naar Nederland. Volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid had dat wel gekund en gemoeten. 

Ook toen Philip O. enkele maanden na zijn terugkeer in Nederland voor de rechter moest verschijnen wegens een gewapende overval ging het OM voorbij aan de door hen nooit uitgevoerde PIJ-maatregel.

De Inspectie velt geen uitgesproken oordeel over het handelen van het OM. ‘Wij mogen geen oordeel hebben over besluitvorming binnen het OM, dat ligt buiten onze bevoegdheid’, zegt Faber. ‘Maar we concluderen wel dat de samenwerking van het OM met andere instanties en de interne communicatie daar niet goed is verlopen.’ 

De Inspectie beveelt aan de actuele informatie over onder meer de uitvoering van straffen beter te registreren.

Daarnaast ging er volgens de Inspectie ook veel mis in de gevangenis in Vught waar O. zijn straf wegens de gewapende overval op een tankstation uitzat. De gevangenis maakte ‘onnavolgbare afwegingen’ bij de resocialisatie van Philip O. begin 2017. Aan de ene kant oordeelde de gevangenis destijds dat de verwachting was dat O. psychisch zou kunnen ontsporen als hij te weinig zou worden ondersteund en zijn medicatie niet tijdig zou innemen. Tegelijkertijd adviseerde de gevangenis om een ambulante behandeling en een plaatsing in een begeleid-wonentraject als bijzondere voorwaarde voor de voorwaardelijk invrijheidstelling op te leggen. 

De Inspectie noemt dat advies ‘opmerkelijk’ en ‘niet navolgbaar’ gezien de risico’s die door de gevangenis zelf werden geschetst. In praktijk kwamen die bijzondere voorwaarden als gevolg van wachtlijsten niet van de grond, uiteindelijk belandde Philip O. in februari 2017 op straat zonder vaste woon- en verblijfplaats.

‘De procedures voorafgaand aan de voorlopige invrijheidstelling zijn er niet voor niets’, zegt Faber. ‘Er is op controlemomenten niet kritisch doorgevraagd over de reden dat voor Philip O. een ambulante behandeling voldoende zou zijn.’

Advocaat Korver hoopt dat als gevolg van dit rapport meer aandacht komt voor de resocialisering van gedetineerden. ‘Er wordt veel geld gestoken in de opsporing en berechting van criminelen, maar er is weinig tijd en geld voor de begeleiding van gedetineerden na hun celstraf. Doe je dat beter, dan wordt de maatschappij echt veiliger.’

Alle instanties faalden: en toen was Joost dood

Lees hier de reconstructie terug die de Volkskrant in 2018 publiceerde. Ook de Amsterdamse stadszender AT5 maakte een reconstructie over de vraag: had de dood van Joost Wolters voorkomen kunnen worden

Kort na de publicatie reageerde het AMC, het ziekenhuis dat de psychiatrisch patiënt op proefverlof stuurde. Lees hier het interview terug. Ook Rein-Jan Hoekstra reageerde in 2018 op de reconstructie. De zaak vertoont veel gelijkenissen met de zaak-Els Borst. Hier deed Hoekstra in 2015 onderzoek naar. 

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden