Forensisch experts: huidig systeem faalt, dus onderzoeken we zelf onbekende doodsoorzaken

Nabestaanden kunnen vanaf vandaag hun zaak indienen op doodsoorzaakonbekend.nl. Het team gaat die dan nader onderzoeken. 'Dat kan door fotomateriaal te bestuderen of door een lichaam op te graven', zegt Van de Goot. 'Als een nabestaande vermoedt dat zijn zoon door cocaïnegebruik om het leven is gekomen, kan dat jaren later nog worden nagegaan.'

Het initiatief is ontstaan uit frustratie over de huidige gang van zaken. Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) berekende vorig jaar dat het aantal gerechtelijke secties na overlijden door bezuinigingen in tien jaar tijd met de helft is afgenomen. Daardoor zouden volgens een inschatting van het NFI alleen al in 2015 zo'n 20 tot 25 moorden niet zijn opgemerkt.

Volgens Van de Goot wordt te vaak uitgegaan van een natuurlijke doodsoorzaak. 'Per jaar gaan er 145 duizend mensen dood. Daarvan worden er maar 285 forensisch onderzocht. Een doodsoorzaak is meestal niet van de buitenkant zichtbaar, dus wordt die erbij gefantaseerd. Hart- en vaatziekten of kanker, wordt er dan ingevuld, terwijl een sectie zomaar een heel ander ziektebeeld kan opleveren. Er wordt een godsvermogen uitgegeven aan onderzoek naar bepaalde ziekten, zonder dat we weten hoeveel mensen daar nou precies aan overlijden.'

Als voorbeeld noemt hij de zaak van een 17-jarige meisje dat dit jaar is overleden aan uitgezaaide baarmoederhalskanker. 'Uit onderzoek bleek dat ze al op haar 8ste ziek is geworden. Een tumor krijg je niet van vieze wc-brillen. Toch wordt uitgegaan van een natuurlijke doodsoorzaak, want ze is toch overleden aan kanker? Er wordt geen nader onderzoek verricht.'

Doodsoorzaak verkeerd

Samen met collega Judith Fronczek onderzocht Van de Goot vijfhonderd mensen die zijn overleden in ziekenhuizen. Ze vergeleken de doodsoorzaak die in het ziekenhuis werd vastgesteld met de doodsoorzaak die uit een sectie naar voren kwam. Conclusie: 20 tot 25 procent van de doodoorzaken klopt niet. Bij huis- en schouwartsen zou het zelfs om 50 procent gaan.

'Het regent zaken waarbij zelfmoord als doodsoorzaak is opgegeven terwijl later bleek dat er iets anders aan de hand was', zegt Van de Goot. Hij verwijst naar de zaak van de 16-jarige Dascha Graafsma, die in 2015 onder een trein terechtkwam. Zelfmoord, concludeerde de politie. Maar uit nader onderzoek van de patholoog bleek dat sprake was van alcohol- en drugsgebruik, waardoor de mogelijke doodsoorzaak plotseling in een ander licht kwam te staan.

Van de Goot: 'Als een schouwend arts als doodsoorzaak zelfmoord geeft, dan is daarmee voor justitie de kous af, maar voor nabestaanden begint de ellende pas.'

Ziekenhuizen spelen volgens hem een dubieuze rol: die hebben er baat bij zo veel mogelijk natuurlijke doodsoorzaken te noteren, zodat het aantal verdachte oorzaken niet boven het landelijke gemiddelde uitkomt. 'Anders wil geen zorgverzekeraar nog zaken met ze doen. Oftewel: hoe minder goed het ziekenhuis kijkt, hoe beter de cijfers.'

De patholoog hoopt met het initiatief 'Doodsoorzaak Onbekend' een aantal keiharde bewijzen van dwalingen te verzamelen. 'Zodat de overheid eindelijk eens toegeeft dat het al meer dan honderd jaar verkeerd gaat en dat er nu echt iets moet gebeuren.'