Ethiek van zorgverlening moet loskomen van binding met medisch beroep

MINISTER BORST van Volksgezondheid heeft bij herhaling gezegd dat zij voorlopig geen noodzaak ziet de organisatiestructuur van de gezondheidszorg ingrijpend te wijzigen....

Handhaving van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn sleutelwoorden van haar beleid. Deze inzet lijkt politiek verstandig - de vernieuwingspogingen van het vorige kabinet zijn in chaos vastgelopen - maar is met het oog op onvermijdelijke veranderingen in de vraag naar en het aanbod van zorg ook te beperkt. De relatieve luwte die de minister creëert, zou moeten worden gebruikt voor een bezinning op de morele grondslagen van de zorg in de brede zin van het woord.

Dat is althans de mening van Henk Manschot, hoogleraar wijsbegeerte aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht, en Marian Verkerk, universitair docent ethiek aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Onder hun redactie verscheen Ethiek van de zorg - Een discussie, waarmee zij een aanzet willen geven tot wat zij 'een expliciete normatieve argumentatie van het zorgbeleid' noemen. Eenvoudiger gezegd: zij willen precies formuleren welke zorg wordt of moet worden gegeven en door wie, hoe die kan of moet worden gegeven, en waarom .

In de ethiek van de zorgverlening domineert nog altijd de medische ethiek. Deze beweegt zich vooral binnen de medische professie en richt zich op deelaspecten daarvan, bijvoorbeeld op vragen rond levensbeëindiging, genetisch onderzoek en keuzen in de zorg. De schrijvers van Ethiek van de zorg willen van deze professionele binding loskomen en de zorgverlening als een complex maatschappelijk verschijnsel ter discussie stellen.

Een belangrijke doelstelling van de uitgave is de noodzaak van deze discussie aan te tonen. Dat gebeurt vooral door het gebrek aan morele fundering bij recente ontwikkelingen en prioriteiten te laten zien. Douwe van Houten, hoogleraar sociaal beleid, planning en organisatie aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht, en Peter van Lieshout, directeur werkontwikkeling van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn en hoogleraar theorie van de zorg aan de Rijksuniversiteit Utrecht, schrijven over één van de belangrijkste ontwikkelingen: de institutionalisering van de zorg.

Deze ontwikkeling heeft zich volgens hen bijna autonoom voltrokken. Onduidelijk is vanuit welke waarden en normen zij is gestuurd. Die vraag lijken beleidsmakers zich niet te hebben gesteld. En ze stellen zich de vraag nog steeds niet. Het geloof in de gunstige invloed van de expansie van het zorgsysteem op de kwaliteit van zorg is ingewisseld voor beleidskeuzen op vooral praktische gronden, zoals kostenbeheersing en efficiëncy.

Beide gaan echter mank aan oppervlakkigheid. Dit zal zich, zodra evoluties in de zorg dwingen tot keuzen waar morele waarden in het geding zijn, wreken in de vorm van bijvoorbeeld besluiteloosheid of ongelukkige beleidskeuzen. 'Wat op grond van welke waarden behouden moet blijven, blijft diffuus', betogen Van Houten en Van Lieshout, die vervolgens een aantal cruciale aanzetten geven om tot een morele fundering te komen die geënt is op die veranderende zorgvraag, inclusief de sociale aspecten.

Hoezeer de institutionalisering heeft geleid tot een gevaarlijke formalisering van zorgverlening, toont Marian Verkerk aan in haar bijdrage over het contract in de zorg. Dit concept wil van specifieke zorgsituaties rationele, abstracte constructies maken, los van particuliere aspecten. Dit denken past bij de onpersoonlijke context van wetgeving, bureaucratie en calculatie, maar raakt hooguit zijdelings aan waar het bij de individuele zorgverlening om gaat: persoonlijk welbevinden. Essentiële zorgaspecten zoals betrokkenheid, waardigheid, respect en onbaatzuchtigheid passen niet in een contractueel denken, maar zijn wel voorwaarden voor een echt menselijk bestaan, zegt Verkerk.

Lieke Werkman, theologe en ethica aan de Theologische Universiteit van de gereformeerde kerken in Kampen, bepleit een opwaardering van informele, onbetaalde zorg. Iedereen kan in een situatie komen dat hij of zij op informele zorg is aangewezen. Zij pleit voor een wettelijk recht op betaald zorgverlof en recht op volwaardige deeltijdarbeid.

De meest hachelijke bijdrage is die van Hans Reinders, universitair docent aan de theologische faculteit van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij laat overtuigend zien hoe het veelgeprezen rechtendiscours zijn doel voorbij kan schieten. Als voorbeeld kiest hij de gelijkberechtiging van verstandelijk gehandicapten.

Gelijkberechtiging is, betoogt Reinders, vooral bedoeld om de onafhankelijkheid van mensen veilig te stellen. Het vermogen om zelfstandig beslissingen te nemen is hierbij voorondersteld. Hierdoor ontstaat voor verstandelijk gehandicapten het gevaar dat het emancipatieproces hen juist van hun eigenheid berooft; velen worden geconfronteerd met een norm waaraan zij onmogelijk kunnen voldoen.

Op papier mag gelijkberechtiging tot doel hebben dat de ander in zijn of haar anders-zijn wordt aanvaard, in de praktijk werkt ze als een eis tot aanpassing aan de norm, gesteld door de meest dominante groep, de mondige, door geen handicap gehinderde volwassene. Reinders ontzegt gehandicapten geen rechten, maar wil die relateren aan hun specifieke situatie.

Hiermee stelt hij zich tegenover de orthopedagoog Ad van Gennep, een belangrijk pleitbezorger van verregaande integratie van verstandelijk gehandicapten in de samenleving. Van Gennep heeft zijn opvattingen uiteengezet in De zorg om het bestaan - Over verstandelijke handicap, kwaliteit en ondersteuning. Sterk is zijn analyse van misstanden: een visie op gehandicapten die de nadruk legt op wat ze niet kunnen, zorgsystemen die doel op zichzelf worden, en het zogenoemde zorgverleningssyndroom, de drang zorg te bieden, ook waar dat niet nodig is.

Van Gennep wil een verstandelijke handicap niet exclusief koppelen aan een medisch-biologische oorzaak. De theoretische basis van zijn opvattingen zoekt hij dan ook niet in een medisch, maar in een functioneel model. Functioneren, stelt hij, is altijd een interactie tussen capaciteiten en invloeden van de omgeving. De bestaande zorgvoorzieningen zouden te eenzijdig naar het eerste kijken.

Aan de plaats die hij aan omgevingsinvloeden toekent, ontleent hij de argumenten voor integratie van verstandelijk gehandicapten. Indringende vragen, bijvoorbeeld die over de kwaliteit van het bestaan in relatie tot vragen rond levensbeëindiging van ernstig beschadigde pasgeborenen, gaat hij niet uit de weg, zij het dat hij een aantal overwegingen van andersdenkenden chargeert.

Interessant voor de discussie is dat Reinders en Van Gennep vanuit een vergelijkbare kritiek op het eenzijdig pragmatisch denken over de inrichting van de zorgverlening bij verschillende inzichten uitkomen. Het is duidelijk dat kwaliteit van zorg uitsluitend op basis van krachtige morele argumenten veilig kan worden gesteld. Maar op welke morele basis de zorgverlening dan precies moet rusten, is vooralsnog de vraag.

Hans van Dam

Henk Manschot & Marian Verkerk (redactie): Ethiek van de zorg - Een discussie.

Boom; ¿ 28,50.

ISBN 90 5352 125 9.

Ad van Gennep: De zorg om het bestaan - Over verstandelijke handicap, kwaliteit en ondersteuning.

Boom; ¿ 28,50.

ISBN 90 5352 154 2.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden