Een spiraal van vrijheidsbeperking en verzet

Nederland telt drie speciale klinieken voor de moeilijkste psychiatrische patiënten. Zij adviseren andere instellingen of nemen patiënten tijdelijk op om te kijken wat de mogelijkheden zijn....

In de kliniek voor intensieve behandeling (kib) in Amsterdam kunnen elektra en water per kamer worden afgesloten. Er zijn patiënten die ’s nachts muziek draaien, of steeds gaan douchen, of de wc-pot vol stoppen omdat ze denken dat daar boze geesten uit komen. ‘Het scheelt incidenten als wij van buitenaf kunnen ingrijpen’, zegt opnamecoördinator José van Breukelen.

De kamer die ze laat zien, moet na het vertrek van de laatste bewoner worden opgeknapt: de spiegel in de badkamer is van de wand getrokken, in het vloerzeil zitten gaten. Het meubilair staat op de gang. Dat gebeurt vaker, zegt ze. Als patiënten even een ‘prikkelarme’ omgeving nodig hebben, kan zelfs het bureautje zo van de muur.

De kliniek huisvest 24 bewoners. Allemaal ernstig zieke psychiatrische patiënten met zeer problematisch gedrag, die uiterst lastig te behandelen zijn. De instelling is streng beveiligd, personeel draagt een pieper met alarmknop. Drie van dergelijke kib’s voor intensieve behandeling telt Nederland, met zeventig plaatsen. Ze fungeren als vangnet voor psychiatrische instellingen die deze patiënten niet meer aankunnen.

Kib’s adviseren instellingen of nemen patiënten tijdelijk op om te bekijken of er alternatieve behandelmogelijkheden zijn. Ze vormen het duurste type opvang binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz): met vierhonderd euro per patiënt per dag zijn ze even prijzig als tbs-klinieken.

De voormalige kindsoldaat uit Liberia die al ruim een half jaar in een instelling te Venray in een isoleercel met buitenkooi verblijft, zat eerder twee keer in de Eindhovense kib. De vakbond van verpleegkundigen Nu’91 zocht onlangs de publiciteit over de ‘mensonterende’ situatie van de man en stelde dat zeker 75 andere patiënten in vergelijkbare situaties verkeren.

De drie kib’s willen zo ver niet gaan. De situatie in Venray is zeldzaam, zeggen ze. ‘Mensonwaardig, dat is wat wij ervan maken’, aldus bestuursvoorzitter Mieke Bot van AMC de Meren, waartoe de Amsterdamse kib behoort. ‘Wij moeten zo goed mogelijk voor patiënten zorgen. Er zijn er die alleen in een isoleercel tot rust komen. Soms vragen ze er zelf om.’

Toch erkennen de klinieken dat er een groep patiënten is die zeer lastig, zo niet on-behandelbaar is. Psychiater Robert van Montfoort, hoofd van de Eindhovense kib, schat hun aantal op honderd. Velen hebben een psychotische stoornis (wanen, hallucinaties) en een persoonlijkheidsstoornis én gebruiken drugs. Die verergeren hun problematiek omdat bijvoorbeeld medicijnen niet meer aanslaan. Van Montfoort zegt dat hij praktisch geen patiënt meer ziet binnenkomen die niet gebruikt.

Iedere ggz-instelling kent een paar van dergelijke patiënten, zegt Gerard van Winsum, teammanager acute psychiatrie bij Spatie in Apeldoorn. ‘Na dertig jaar ervaring sta ik nog altijd verbaasd dat we ze niet kunnen helpen. Het is pure onmacht, hun problematiek is zo ingewikkeld dat we het niet weten.’

Van Montfoort zegt dat ook geldgebrek de psychiatrische instellingen parten speelt: te weinig personeel, gebrekkige voorzieningen, onvoldoende beveiliging.

De kib’s proberen de groep complexe patiënten nieuw perspectief te bieden. Na een aanmelding gaat het kib-team eerst naar de instelling toe. Psychiater Van Montfoort: ‘We treffen daar soms ernstig beschadigde patiënten of een uitgeput team, waarvan de helft in de ziektewet zit. Vaak is een spiraal ontstaan van escalatie, vrijheidsbeperking, verzet en nieuwe escalatie.’

Marion van Bruggen, psychiater in de Amsterdamse kib, maakt mee dat patiënten zulk manipulatief of grensoverschrijdend gedrag vertonen, dat het team er niet in slaagt één lijn te trekken. Soms lukt het patiënten steeds weer om aan drugs te komen of breken ze voortdurend uit.

Patiënten kunnen hun agressiviteit ook op zichzelf richten, zegt Leon Steijn, afdelingshoofd zorguitvoering en beheer in de Haagse kib. ‘Ze beschadigen zichzelf zodra je ze even uit het oog verliest en trekken de hechtingen van de vorige snijwond er gewoon uit. Ook zulk gedrag kan een team leegzuigen.’

Soms lukt het om het personeel zo te adviseren dat een patiënt in de instelling kan blijven, maar meestal besluit de kib tot opname. Met vooraf een handtekening onder een terugnamegarantie, zegt opnamecoördinator Van Breukelen van de kib in Amsterdam: ‘Anders blijven we met moeilijke patiënten zitten.’

Veel meer personeel en meer ervaring en deskundigheid om met ‘moeilijke mensen’ om te gaan, daar ligt de kracht van de klinieken voor intensieve behandeling, zegt Steijn. Psychiater Van Bruggen wijst in de verpleegpost naar de mappen met verpleegplannen. Die worden samen met patiënten gemaakt en beschrijven onder meer hoe zij bejegend moeten worden. ‘Ons personeel kan heel goed een front vormen. Met sommige patiënten moet je gewoon nergens de discussie over aangaan.’

De teams hebben bovendien het vermogen om klappen op te vangen, zegt Chris van der Meer, directeur forensische en intensieve zorg van Parnassia, waartoe de Haagse kib behoort. ‘Ze maken veel mee, het risico van traumatisering ligt op de loer maar er is een laag ziekteverzuim.’

Ook de strenge beveiliging biedt voordelen, zegt Nienke Feenstra, directeur van de sector intensieve en forensische psychiatrie van AMC De Meren: ‘Wij kunnen patiënten stapsgewijs meer vrijheid geven. De beveiliging helpt bovendien om de kliniek drugsvrij te houden.’

Na een gemiddelde opnameduur van zes à zeven maanden gaan patiënten terug. Met een behandeladvies, soms ook een bouwkundige tip. Steijn van de Haagse kib herinnert zich dat hij weleens heeft aanbevolen een verblijfsafdeling zo aan te passen dat een patiënt vanuit zijn kamer naar buiten kon. ‘Zodat hij letterlijk de ruimte kreeg.’

Desondanks blijven patiënten over, met wie niets valt aan te vangen, zegt Van Winsum. Hij vertelt over een patiënt die ‘heel bijzonder’ wil zijn, al jaren op de afdeling verblijft, ettelijke keren in de kib heeft gezeten, maar iedere vorm van contact afwijst. ‘Voor dat soort patiënten, die nergens op hun plek zijn, kunnen we alleen maar zo goed mogelijk zorgen.’

Soms lijkt een tbs-kliniek de oplossing. Van de afdeling van Van Winsum belandden drie patiënten de afgelopen jaren in de tbs. Een van hen had herhaaldelijk brand gesticht op de gesloten afdeling, wat tot levensgevaarlijke situaties leidde. Alle drie zijn ze weer terug. ‘Het delictgevaar is onder controle, de zorg staat nu voorop. Wij bleken een band met ze te hebben opgebouwd, die niet te evenaren viel.’

Voor de patiënten die afdelingen blijvend tot wanhoop drijven, biedt een carrouselsysteem uitkomst. Een kleine groep patiënten rouleert nu tussen instellingen. ‘Niet ideaal’, meent afdelingshoofd Steijn van de Haagse kib. ‘Om iets te bereiken moet je een band opbouwen met patiënten. Als zij weten dat ze snel weggaan, investeren ze niet meer. En het personeel ook niet.’

Het is een verlegenheidsoplossing die binnen een paar jaar tot het verleden kan behoren, nu wordt aangevangen met de bouw van voorzieningen voor langdurige intensieve zorg. Die zijn bestemd voor patiënten die zeer veel structuur en behandeling nodig hebben, verduidelijkt bestuursvoorzitter Mieke Bot van AMC De Meren. Patiënten die geen delict hebben gepleegd maar zonder bescherming gevaarlijk kunnen zijn voor zichzelf of hun omgeving.

Die voorzieningen moeten afdoende zijn, zegt Steijn van de Haagse kib. Hij leidt rond door de lange lichte gangen, gelegen rond de binnentuin met volleybalnet. De afgelopen jaren heeft hij het aantal moeilijke mensen zien toenemen. Toch verwacht hij dat de omvang van de groep onhandelbare patiënten stabiel blijft. De tijd doet zijn werk, zegt hij. ‘Bij de meeste patiënten dooft de agressie uit naarmate ze ouder worden.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden