Een paar kleine sneetjes en weg is de tumor
Een patiënt met een tumor in de dikke darm hoeft niet meer helemaal te worden opengesneden. Een Rotterdams onderzoek wijst uit dat een kijkoperatie net zo succesvol is....
Opereren door een gaatje heeft de toekomst. Zo bewijst een in Rotterdam uitgevoerd onderzoek waarvan een voorpublicatie deze week verscheen op de website van tijdschrift The Lancet.
De kijkoperatie, waarbij via kleine gaatjes een cameraatje en chirurgische instrumenten worden ingebracht, heeft sinds de jaren tachtig een grote vlucht genomen bij knie-operaties, het steriliseren van vrouwen en het verwijderen van galblazen en blindedarmen. Tot voor kort waren medici huiverig om dergelijke endoscopische technieken ook te gebruiken voor het verwijderen van tumorweefsel.
De door het Erasmus MC geleide studie bij ruim 1200 patiënten in diverse klinische centra in binnenen buitenland laat nu zien dat sleutelgatoperaties in de buikholte ook veilig zijn voor het verwijderen van dikke-darmtumoren. 'Men vreesde altijd dat met deze techniek de tumor te veel gemanipuleerd en aangeraakt wordt, zodat tumorcellen loslaten en via de bloed-of lymfevaten elders in het lichaam kunnen uitzaaien. Bovendien vroeg men zich af of je er wel alle omliggende lymfeklieren mee kunt verwijderen', zegt dr. Johan Lange, chirurg in het Medisch Centrum Rijnmond Zuid, een van de betrokken ziekenhuizen.
Daar blijkt niets van. De patiënten die met een laparoscopische techniek (een kijkoperatie in de buikholte) zijn behandeld hebben drie jaar later evenveel kans op het terugkomen van de kanker als de mensen die op traditionele wijze zijn geopereerd: 2 procent. Wel hebben ze minder bijkomende problemen en verliezen ze minder bloed bij de operatie, gebruiken ze minder pijnstillers en zijn ze eerder op de been. Hun darmen komen na de operatie eerder op gang en ze hebben minder wondproblemen. In plaats van een grote verticale snee over de buik, zijn er slechts vijf kleine sneetjes nodig.
'Er zijn dus alleen maar voordelen', zegt Lange. 'Mits in geoefende handen, wint een laparoscopische verwijdering van colontumoren het van de traditionele open chirurgie. Het zal waarschijnlijk de gouden standaard worden.'
Oog-hand-coördinatie Op dit moment wordt in Nederland nog geen 10 procent van de dikkedarmoperaties via de sleutelgattechnologie gedaan. Meer van zulke operaties doen, vereist extra aandacht van ziekenhuizen en opleidingen, stelt Lange. 'Niet iedere chirurg is geschikt voor endoscopisch opereren. Een uitstekende oog-hand-coördinatie is nodig, onder meer doordat het beeld op een monitor vijf keer is vergroot. Endoscopie vereist ook meer teamwerk dan open chirurgie.'
Bovendien moeten ziekenhuizen, om voldoende routine te houden, een minimum van veertig tot vijftig van zulke operaties per jaar doen met minstens twee tot drie chirurgen. Naar schatting zijn er jaarlijks vijfduizend patiënten in Nederland die voor zo'n operatie in aanmerking komen.
Een sleutelgatoperatie, met instrumentjes van vijf tot tien millimeter dikte, is werken op de vierkante millimeter. Dat vereist ook een zeer goede anatomische kennis van het te opereren gebied; van de exacte ligging en herkenning van bloed-en lymfevaatjes, zenuwen en organen. Omdat de chirurg het weefsel niet kan aanraken en voelen, moet worden vertrouwd op de visuele interpretatie. 'Dat behoeft intensieve training. Nog meer dan bij open chirurgie moeten laparoscopische chirurgen hun vaardigheid oefenen in skillslabs', benadrukt Lange.
Door dat gepietepeuter en het vermijden van ook kleine bloedingen -die het zicht op het operatiegebied belemmeren -duurt een laparoscopische verwijdering van een darmtumor al gauw drie uur; een uur langer dan een traditionele operatie. Dat is echter de moeite waard, meent Lange. 'In dit onderzoek hebben we het wegnemen van tumoren van een bepaald deel van de dikke darm onderzocht. Onderzoek naar andere delen, zoals het rectale deel, is nu gaande. In principe kunnen we alles doen wat ook via open chirugie kan worden gedaan, zoals de aanleg van een stoma.'
Wel is het mogelijk dat de patiënt tijdens de operatie alsnog moet worden opengemaakt, iets wat in 15 tot 20 procent van de gevallen gebeurt. Bijvoorbeeld vanwege vergroeiingen of doordat de tumor groter blijkt dan ingeschat.
En niet iedereen kan via een sleutelgat worden geopereerd. Vooral geen mensen die te dik zijn. Lange: 'Het toenemende overgewicht in de samenleving is ook hier een probleem doordat het vetweefsel het zicht belemmert. Weer een argument om vetzucht te voorkomen!'
