Eén genezing maakt nog geen therapie

Het schort nogal aan de wetenschappelijke basis voor veel medische beslissingen, vindt de Deense medisch-denker Henrik Wulff. Het nut van ingrepen en investeringen moet blijken in brede en onbevooroordeelde studies, niet uit ervaringen van de individuele arts en zijn patiënten....

GERBRAND FEENSTRA

'ARTSEN zouden veel wetenschappelijker moeten gaan denken dan ze gewoonlijk doen.' De Deense maag-darmspecialist, klinisch-epidemioloog en medisch filosoof Henrik Wulff (63) is een soft-spoken man die zichzelf omschrijft als een 'vriendelijk criticus' van zijn collega-artsen. Maar wat gezegd moet worden, moet gezegd. En dus stelt Wulff vast dat het artsen vaak ontbreekt aan een voldoende kritische instelling ten opzichte van hun vak en de nieuwe technologische ontwikkelingen die zich daarin voordoen.

Wulff, die op 2 november De Anatomische Les verzorgt, de medische publiekslezing die jaarlijks wordt georganiseerd door het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam , geldt als een van de geestelijke vaders van de beweging van de 'wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde', de evidence-based medicine. Hij is sinds 1991 hoogleraar in de klinische besluitvormingstheorie en de ethiek aan de universiteit van Kopenhagen.

Opgeleid als internist, gespecialiseerd in maag-darmziekten en nog dagelijks actief op dit vakgebied in het academisch ziekenhuis in de Kopenhaagse voorstad Herlev, ontwikkelde Wulff al vroeg belangstelling voor de wetenschappelijke grondslag van de geneeskunde. 'Na mijn opleiding tot arts deed ik eerst fundamenteel onderzoek. Ik werkte aan een proefschrift over ontstekingsreacties en de rol van de witte bloedcellen daarbij. Ik ben daar ook op gepromoveerd. Maar ik merkte al snel dat dat soort laboratorium-onderzoek mij niet echt ligt.'

Zijn belangstelling verschoof gaandeweg naar de rol van het wetenschappelijk denken in de dagelijkse klinische praktijk van de arts. Hoe stelt een arts eigenlijk precies zijn diagnose, welke rol speelt het lichamelijk onderzoek of een bepaalde diagnostische test daarbij en hoe komt hij tot zijn beslissing over de gewenste behandeling?

'Dat soort vragen dus. Allemaal niet zo vreselijk origineel, diverse auteurs waren me daarin al voorgegaan', zegt Wulff. Toch werd zijn boek Rational Diagnosis and Treatment (1976) een succes. De Nederlandse vertaling ervan, Principes van klinisch denken en handelen, in 1980 tot stand gekomen op initiatief van de Leidse hoogleraar dr A. Querido en de Rotterdamse klinisch-epidemioloog dr J. Lubsen, bracht hem begin jaren tachtig enige bekendheid in Nederland. Wulff verzorgde diverse lezingen en cursussen in 'klinisch denken'.

De kern van zijn eerste boek omschrijft Wulff als het aanleren van een kritische en rationale houding ten opzichte van de geneeskunde. 'Als een patiënt geneest, is dat dan het gevolg geweest van de behandeling die de arts heeft ingesteld, of was hij misschien ook vanzelf wel opgeknapt? Met dit boek probeerde ik een bepaalde denkhouding aan te kweken, een streven dat nu als evidence-based medicine bekend staat. Ik vatte erin samen wat tot dusver verspreid beschikbaar was. Ik heb me eigenlijk altijd vooral docent gevoeld.'

Negen jaar geleden verscheen Wulffs tweede boek Philosophy of Medicine, dat hij samen met de Denen A. Pedersen, een filosoof, en R. Rosenberg, een psychiater, schreef. Wulff: 'Dat boek graaft wat dieper. Achter elk antwoord op een vraag doemt weer een volgende vraag op. Wat is precies ziekte, wat bedoelen we als we spreken over 'de oorzaak' van een ziekte? Aanvankelijk beschouwde ik geneeskunde nog vooral als een natuurwetenschap, maar later heb ik meer en meer oog gekregen voor het 'humanistische' aspect van het vak.'

Zijn eigen vakgebied, de gastro-enterologie, is niet gevrijwaard gebleven van 'onwetenschappelijk' klinisch handelen, geeft Wulff toe. 'Neem de behandeling van de maagzweer. Tot diep in de jaren zestig schreven we 'maagzweer-diëten' voor, gebaseerd op melkprodukten en vis, en gebruikten we maagzuurbindende geneesmiddelen en anti-cholinerge medicijnen. Pas toen eind jaren zestig de eerste vergelijkende onderzoeken naar deze behandelwijze verschenen, bleek dat alles waar we tot dan toe van hadden geloofd dat het werkzaam was, in werkelijkheid ineffectief was.

'Dat veroorzaakte een schok. Het is voor een arts moeilijk te accepteren dat hij niet af kan gaan op zijn eigen klinische ervaring met patiënten, maar dat je vergelijkend onderzoek onder grote groepen nodig hebt om de waarde van een behandelwijze wetenschappelijk aan te tonen. Ik vrees dat veel artsen zich dat niet realiseren, ook vandaag de dag nog niet.'

De behandeling van de maagzweer leek midden jaren zeventig wèl een wetenschappelijk fundament te krijgen met de introductie van de zogenoemde H2-blokkeerders, medicijnen die de produktie van maagzuur sterk afremmen. Wulff: 'Die nieuwe medicijnen waren niet eens zozeer het resultaat van gericht onderzoek naar het ontstaan van maagzweren, maar eerder het produkt van fundamenteel onderzoek naar de rol van de stof histamine in het lichaam.

'Histamine verhoogt onder meer de produktie van maagzuur. Stoffen die de werking van histamine tegengaan, blokkeren alle reacties van het lichaam op histamine, behalve de reactie van de maag. De latere Nobelprijswinnaar James Black had de geniale inval om die uitzondering te benutten voor de ontwikkeling van een histamine-blokkeerder die alleen in de maag werkzaam is.

'Zo ontstonden medicijnen die rationeel ontworpen waren èn die effectief waren. Want, zo luidde de heersende opvatting, een verhoogde maagzuurproduktie is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van een maagzweer. De H2-blokkeerders zijn lange tijd de best verkochte medicijnen ter wereld geweest - overigens ook doordat artsen ze voorschreven voor kwalen waar ze helemaal niet voor bedoeld waren, zoals maagpijn of constipatie. Zulke toepassingen hadden geen enkele wetenschappelijke onderbouwing.'

Daarmee is het verhaal over de maagzweer-behandeling overigens nog niet uitverteld. De H2-blokkeerders mogen dan wel - ook naar de regels van de evidence-based medicine - maagzweren genezen, na het stoppen van de behandeling keert de kwaal regelmatig terug. Wulff: 'De verhoogde maagzuurproduktie, zo weten we nu, was wel een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van een maagzweer, maar het was niet de enige. Vanaf midden jaren tachtig is gaandeweg duidelijk geworden dat er nòg een factor is, infectie met de 'maagzweer-bacterie' Helicobacter pylori.'

Die wetenschap, in 1983 als hypothese gelanceerd door de onderzoekers Marshall en Warren, heeft opnieuw een ommekeer gebracht in de behandeling van de maagzweer, aldus Wulff. Niet alleen maagzuurremmers zijn nodig, maar ook antibiotica om de maagzweer-bacterie te doden. 'Het heeft overigens nog tot 1993 moeten duren, voordat het nut van de uitroeiïng van Helicobacter in een vergelijkend klinisch onderzoek werd aangetoond', zegt Wulff. 'Klinisch-vergelijkend onderzoek komt maar moeilijk van de grond als er niet ook commerciële belangen mee gemoeid zijn. En dat was hier het geval. De farmaceutische industrie had nauwelijks belangstelling voor de nieuwe hypothese, omdat er niet veel te verdienen is met antibiotica tegen maagzweren.'

Een al wat ouder maagzweer-preparaat, De-Nol van de Nederlandse firma Gist-Brocades, is in zekere zin het slachtoffer geworden van deze ontwikkeling. Wulff: 'De-Nol, een bismutcitraat-verbinding, was altijd wat minder effectief dan de modernere H2-blokkeerders. Tegelijk zorgde het middel er echter voor dat de maagzweer minder snel terugkwam dan na het gebruik van die andere middelen.

Niet bekend

HET klinisch-vergelijkend onderzoek (al dan niet samengevat in een meta-analyse van meerdere studies tegelijk), het belangrijkste 'wapen' van de wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde, is een tweesnijdend zwaard. Het kan helpen irrationeel medisch handelen aan de kaak te stellen en medische 'mythes' door te prikken. Tegelijk is het een onmisbaar instrument voor het in de hand houden van de kosten van een collectief gefinancierd stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen, zoals de meeste westerse landen dat kennen.

Al die landen zien zich geconfronteerd met stijgende lasten van de gezondheidszorg, enerzijds veroorzaakt doordat er technisch gezien steeds meer kan, anderzijds door de toenemende vergrijzing van de bevolking, waardoor de vraag naar medische zorg als vanzelf stijgt.

Volgens Wulff is het een ethische plicht dat beperkte financiële middelen voor de gezondheidszorg zo rechtvaardig mogelijk worden verdeeld. Kostenbesparingen op basis van wetenschappelijk bewezen effectiviteit van medische behandelingen kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Wulff: 'Wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde kan helpen het dilemma van de stijgende vraag naar gezondheidszorg bij beperkte financiële middelen op te lossen. Van medische behandelingen waarvan de effectiviteit wetenschappelijk is bewezen, weet je tenminste zeker dat je er geen geld mee over de balk gooit.

'Natuurlijk, evidence-based medicine kan er ook toe leiden dat de kosten van de gezondheidszorg stijgen. Kijk bijvoorbeeld naar het recent afgesloten onderzoek naar het nut van de statines, de nieuwste groep van medicijnen die de bloedcholesterolspiegel helpen verlagen. Dat liet overtuigend zien dat langdurig gebruik van deze relatief dure middelen het risico op hart- en vaatziekten verkleint. Maar in het algemeen verwacht ik eerder belangrijke besparingen van evidence-based medicine dan kostenverhogingen.'

MET NAME op het gebied van de medische diagnostiek kan veel bespaard worden, meent Wulff. De ziekenhuismarkt wordt overspoeld met steeds geavanceerder, steeds duurdere apparatuur (CT-scans, MRI-apparaten, endoscopische technieken) waarvan nut en voordeel in eerste instantie niet altijd duidelijk zijn.

'Op een conferentie in Tel Aviv over de invoering van MRI speelde ik eens de rol van de lastige criticus, die vroeg of er één arts was die kon aangeven dat hij een diagnose had gewijzigd op basis van de uitslag van een MRI-scan. Tot mijn verbazing bleek dat men helemaal niet gewend was in dat soort termen te denken', zegt Wulff.

'Met de gastroscopie, maagonderzoek met een 'kijkbuis', hebben we eens hetzelfde gedaan, systematisch nagaan of een gastroscopie nog invloed had op de klinische beslissing die al op grond van ander onderzoek was genomen. Het bleek dat de gastroscopie slechts in enkele procenten van alle gevallen tot een andere beslissing noopte. Waar we echt behoefte aan hebben, is niet zozeer het 'harde' bewijs dat een nieuwe diagnostische techniek of test werkt, maar veeleer aan een kritische houding tegenover nieuwe technologieën. Zo'n kritische houding ontbreekt nog te vaak.'

Hoe nuttig de wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde op zichzelf ook mag zijn, het is geen panacee voor het kostenprobleem van collectief gefinancierde stelsels van gezondheidszorg. Al was het alleen maar omdat evidence-based medicine niet rechtstreeks aan het ziekbed kan worden toegepast. Wulff: 'Naast geneeskunde is er ook nog zoiets als geneeskunst. De wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde leert ons wat, over grote groepen gerekend, de meest waarschijnlijke uitkomst is van een bepaalde medische behandeling.

'De arts kan dat in zijn achterhoofd houden. Maar die kennis kan nooit rechtstreeks de klinische beslissing sturen. Daarvoor is iedere individuele patiënt uniek en elke klinische situatie anders. De geneeskunst schuilt nu juist in de concrete toepassing van de algemene kennis uit de geneeskunde op een unieke, individuele situatie.'

Wat niet rationeel is, kan op grond van een wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde overboord gezet. Maar kostenbesparingen en een zuinig omgaan met de financiële middelen voor de gezondheidszorg zijn daarmee niet automatisch gegeven.

Dat vergt, aldus Wulff, een andere instelling van de arts: 'De arts zal zich niet alleen moeten afvragen of wat hij doet in het belang is van de patiënt, hij zal zich ook moeten afvragen hoe de maatschappij als geheel er voor komt te staan als alle artsen zouden handelen zoals hij. In die zin is de arts mede verantwoordelijk voor de bewaking van het budget van de gezondheidszorg.

'Voor mij is dat de logische conclusie uit het bestaan van een stelsel van collectief gefinancierde gezondheidszorg in een democratisch land. Hoe je het ook wendt of keert, de financiële middelen voor de gezondheidszorg zijn ooit een keer eindig. Je kunt zo'n stelsel niet redden door er maar eindeloos geld in te blijven pompen.'

Gerbrand Feenstra

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden