Een eeuw in analyse

De psychoanalyse is honderd jaar oud maar in Nederland een marginaal verschijnsel. Hooguit vijfhonderd patiënten belanden per jaar op de divan....

WALTER had zich ondanks zijn verwarring 'in de put van zichzelf gegooid'. Krankjorum van het lezen, was hij een 'Freudiaans erudiet' geworden. Zijn smeekbede om een psychoanalyse werd door de behandelend psychiater, later ook door de Riagg, afgewezen. Volkomen verward, hulpeloos hallucinerend en akelig agressief was hij na zijn eerste psychose bij een crisiscentrum afgeleverd, en vervolgens vrijwillig overgebracht naar de gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Zo'n oud gebouw dat vroeger werd weggeborgen in gezonde bossen, ver van de normale maatschappij.

Na drie dagen schuifelde hij, 'platgespoten' en catatonisch, naar zijn kamertje. En dan werd hij geacht op klaarlichte dag aan de bewegingstherapie mee te doen. Dat was goed voor hem; hij moest 's middags vooral ook aquarelleren. Iets rustiger geworden, ofschoon nog steeds veel te gespannen, wist hij al na twee weken dat hij in deze omgeving alleen maar gekker kon worden. Hij kon de grauwe ellende niet aanzien: ondergoed stelende idioten, apathische bedpissers. Hij had vreemde, in de tijd verspringende herinneringen aan het onderwijs. Alsof hij verlangde om weer les te kunnen geven.

De psychiater in opleiding zag hij eenmaal per week, gedurende hooguit tien minuten. Dan werd vooral het medicijngebruik geëvalueerd, vaak een nieuw probeersel voorgeschreven. Na acht weken had hij om psychoanalyse gevraagd. Antwoord kreeg hij niet. Toen hij 'met ontslag' ging dacht hij malicieus dat de psychiatrie ongetwijfeld met succes terugkeek op zijn behandeling. Vier maanden opname lag tenslotte onder het gemiddelde.

Omdat Walter, eenmaal thuis, anti-depressiva en treptisol moest blijven gebruiken, bleef hij nog enige tijd onder begeleiding van de Riagg. Hij vroeg opnieuw en nu met nóg meer aandrang om een psychoanalyse. Ooit had een kennis hem toevertrouwd dat een van de bekendere Nederlandse analytici zijn bank had omgevormd tot bed - zoals Jung, Freuds leerling, Sabina Spielrein verleidde - en dat had hem geweldig woedend gemaakt, maar hij vond zijn eigen analyse urgenter.

Walter staat, zes jaar later en na een tweede psychose, op het punt terug te keren in de 'maatschappij', zij het niet in het onderwijs. Hij heeft angst voor een derde terugval in gekte, want de volgende psychose is altijd ingrijpender dan de vorige. Waarom kreeg hij, is zijn vraag, honderd jaar na Freud en tien jaar na Benoîte Groult, geen psychoanalyse?

'Deze Walter is natuurlijk een tragisch geval', zegt dr. Thijs de Wolf, interim directeur van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI). 'Maar het zou ook een ramp geweest kunnen zijn als Walter wel een indicatie voor psychoanalyse had gekregen. Je gaat ook geen openhartoperatie verrichten als je weet dat je patiënt daaraan dood gaat en als de conclusie luidt dat dotteren veel minder gevaar oplevert.'

De richtingenstrijd binnen de psychoanalyse zelf lijkt beslecht en de Nederlandse erfgenamen van Freud vieren hun honderjarig jubileum, maar de kritiek op het erfgoed is groot. Talrijke andere, in hun veelvormigheid vaak verwarrende therapieën, hebben de psychoanalyse naar de marge verdrongen, alleen al omdat die door haar tijdsduur een enorm beslag op gemeenschapsgelden legt.

Het is onbereikbaarheid versus weerzin, want inhoudelijk wordt de 'klassieke' psychiatrie eveneens naar de rand gedrukt. Ingeborg Bosch, zelfstandig gevestigd psychologe in Utrecht: 'Het is beangstigend. Veel psychiaters weten absoluut niet wat ze doen, ze geven zichzelf weg in wetenschappelijke onderzoeken die vooral hun eigen geloof of machtspositie in stand dienen te houden. Maar in het psychoanalytisch bedrijf gaan wél miljoenen om.

'We zitten nog steeds over Freud en zijn drifttheorie te steggelen. Als je het nuchter bekijkt, koos Freud voor zijn carrière in plaats van voor de waarheid. En dan ook nog in een tijd van grijze, Victoriaanse, taartjes etende dames. Hij kon heel gemakkelijk macht verwerven. Lees er de eerstejaarsboekjes maar op na, hoe macht in elkaar zit. Je hebt een aantal heulers en daarna versnippert het. Hoe groter de solidariteit onder een kleine kliek machthebbers is, des te gevaarlijker is dat voor het geheel.

'Je ziet dat in de Nederlandse psychoanalyse ook. Het is een zichzelf in stand houdend groepje, dat als het erop aankomt, na honderd jaar psychoanalyse, niets presteert. Wie is van hout... van Jan Foudraine is in achttien talen vertaald, maar wordt door de psychoanalytici in Nederland nog steeds verworpen. Als er een discussie ontstaat, voelen ze zich meteen aangevallen en trekken ze zich op hun eiland terug.'

Jan Foudraine schreef vijftien jaar na Wie is van hout... een nieuw boek: Bunkerbouwers. Hij zweefde zelf in de tussentijd van Bhagwan naar Krishnamurti: 'Atoombommen van intelligentie.' Hij had hoogleraar in de psychiatrie kunnen worden maar weigerde om 'knipmessend congressen en symposia af te lopen'. Dus werd en wordt Foudraine in de kleine, zichzelf beschermende wereld van de psychiatrie afgeschilderd als een idioot.

Foudraine verzet zich tegen de opvatting dat hersenonderzoek tot steeds meer kennis leidt: 'Een roos, die daar zo prachtig staat, wordt vertrapt door hersenen, een boom wordt gekapt door hersenen. Maar of iets mooi is, bepaal je niet met je hersenen, maar met je hart.' Foudraine wil niet zeggen dat er geen hersenziekten bestaan, maar als praten niet lukt en Prozac wordt voorgeschreven aan tieners: 'Zijn we dan helemaal gek geworden?'

De Wolf houdt niet van dergelijke stigma's. 'De psychoanalyse is een zeer specialistische behandelvorm, we pretenderen absoluut niet dat ze een panacee is. Sinds Freud is alleen de bank gebleven en de intensiteit van de behandeling, maar het instrumentarium zelf is veel fijnmaziger geworden. En inhoudelijk is er zeker ook iets veranderd. Vroeger werd een patiënt tijdens een behandeling absoluut niet gesteund, er werd alleen geduid. De huidige psychoanalyse is niet meer te vergelijken met het T-Fordje waarnaar uiteindelijk de auto's van nu zijn gemodelleerd. Bovendien, in de voorbije eeuw zijn natuurlijk ook allerlei andere therapieën tot ontwikkeling gekomen.'

De gemiddelde duur van een psychoanalyse is vijfenhalf jaar - per week vier tot vijf sessies 'op de bank' is daarbij het uitgangspunt. 'Vier of vijf' was jarenlang een strijdpunt tussen het vrijzinnige Nederlands Psychoanalytisch Genootschap en de 'steilere' Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse. De twee organiseerden vorige week gezamenlijk een 'publiekssymposium' over de psychoanalyse in de volgende eeuw. Die oude controverse over de behandelingsfrequentie lijkt dus toch nog beslecht.

Psychoanalyse is duur. De doorsnee zitting kost honderd gulden, wat na vijf jaar uitkomt op meer dan een ton. De Wolf ontkent dat de toegankelijkheid daardoor wordt beperkt. Iedereen kan bij de psychoanalyticus terecht en de AWBZ betaalt - zij het dat een indicatie zeer moeilijk te krijgen is. Wie zo gefortuneerd is zich door een particulier gevestigde analyticus te laten ontleden, betaalt doorgaans anderhalf maal zoveel.

Het resultaat van psychoanalyse is volgens de diverse onderzoeken gering, ook ten opzichte van andere therapieën. Slechts een derde van de patiënten zou er aantoonbaar bij welvaren. Toch gelooft De Wolf in de toekomst van de behandelwijze en vooral in de zorgvuldigheid waarmee wordt geïndiceerd. Drie specialisten moeten hun oordeel geven voor een patiënt op AWBZ-kosten geanalyseerd kan worden.

In totaal staan vierhonderd Nederlandse psychoanalytici geregistreerd. Ze hebben een opleiding van gemiddeld twaalf jaar achter de rug. Ongeveer de helft 'analyseert' daadwerkelijk. In theorie is psychoanalyse door een spreidingsplan van tien jaar geleden inderdaad via alle Riaggs bereikbaar (en vergoedbaar), maar in de praktijk, zoals Walter moest ervaren, is het aantal verwijzingen minimaal.

Moet het erfgoed van Freud in de vitrine? Jaarlijks vierhonderd AWBZ-patiënten, onder wie enkele tientallen kinderen, en naar schatting nog eens honderd particulieren. De Wolf vindt vanzelfsprekend dat van een Freudiaans fiasco geen sprake is. Zijn instituut is verantwoordelijk voor de opleiding van psychoanalytici. Zelf ging hij in het kader van zijn vorming ook verplicht in analyse. Dat was tanden bijten, het deed pijn, het kostte veel verdriet, angsten kwamen boven, ook hij, als gezond mens, kon zichzelf niet verbergen.

Máár, de analyse gaf inzicht en daar ging het om. De psychoanalyse heeft door Freud aanvankelijk het stempel gekregen van een louter op het libido rustende behandelwijze, maar Freud is volgens De Wolf al lang niet meer de uitsluitende richtinggever, daarvoor is er de afgelopen eeuw te veel nieuwe kennis ontwikkeld.

Bovendien, de psychoanalyse wil zichzelf niet overschatten: 'Je haalt met de psychoanalyse veel overhoop, maar niet óm overhoop te halen. Als je de idee hebt dat de structuur van een persoon te zwak is om dat te doen, moet je het laten. Mensen hebben veel pijn, je probeert je ze helpen, dat moet het doel zijn.

'Mijn vader had een schilderswinkel, dus ik heb geleerd een plafonnetje op te knappen. Je kunt de scheuren opentrekken, je kunt er tape op aanbrengen en je kunt concluderen dat het gebouw te oud is om er nog iets fundamenteels aan te doen. Dat is vervelend, in het geval van een mens zelfs tragisch. Het is denkbaar dat die Walter alleen nog maar enigszins geholpen kan worden. De psychoanalyse is niet voor iedereen bruikbaar. Dé psychoanalyse bestaat ook niet. Er bestaat een hele conglomeraat van behandelmethoden.'

Ingeborg Bosch laat het accent op 'dé' weg. 'De psychoanalyse bestaat niet, dat klopt, en wat mij betreft mag die ook verdwijnen. Freud denkt dat inzicht tot genezing leidt en dat misverstand bestaat nog steeds. Maar de pijn moet verwerkt worden, zo simpel is het.'

De Wolf: 'Wij werken nu eenmaal niet met de objectieve werkelijkheid, maar met de vraag hoe de werkelijkheid wordt beleefd. In een analyse probeer je die uit elkaar te halen, fantasie en realiteit te scheiden. En soms is de realiteit heel bizar. Waarnemen is altijd interpreteren, het is de vraag of je ooit aan de objectieve werkelijkheid toekomt. De analyse gaat om het aanbrengen van betekenissen. Dat doe je door praten, maar soms ook met pillen of een combinatie ervan. Het ingewikkelde is dat we eigenlijk nog heel weinig weten van de menselijke geest.'

'Dat is nu juist de reden om geen pillen te geven', zegt de Amerikaanse Jean Jensen, vorige week in Nederland vanwege het verschijnen van haar boek Op weg naar je ware zelf. Een titel om als nuchterling aan voorbij te lopen, maar de onorthodoxe Jensen maakt evenals haar leermeester Alice Miller in Amerika enorm furore: met wat een nieuwe, niet-Freudiaanse psychoanalyse zou kunnen heten.

Miller viel Freud zeer postuum aan op de behandeling van zijn patiënt 'Wolvenman'. De Wolvenman was als tweejarige misbruikt door een kindermeisje en later door zijn zusje. De man streed zijn verdere leven tegen misbruik van zichzelf en raakte er toch telkens in verstrikt. Hij ging situaties in scène zetten om zijn jeugd te reconstrueren, want hij kon zich die eigenlijk niet meer herinneren: 'Een trauma zonder getuigen. Hij vond ondanks eindeloze analyses niemand die zich in hem kon verplaatsen. Zelfs Sigmund Freud heeft de Wolvenman misbruikt.'

Waar het Miller en Jensen om gaat is dat 'er een compleet leger van afwerende analytici is gevormd, dat de patiënten helpt hun trauma uit het hoofd te praten in plaats van dat te beleven'. Of zoals Bosch het cynisch zegt: 'Het is een vruchtbare grond voor narcisten. Maar echt doordringen tot een jeugd doen ze niet in de psychoanalyse.'

Jean Jensen: 'Wij kijken naar onze jeugdervaringen met volwassen ogen, maar dat zijn volkomen verschillende percepties. We voelen de pijn die we als kind hebben gehad, maar we voelen die niet als kind. We moeten die jeugd herbeleven om erdoorheen te komen. Ik heb dat proces zelf meegemaakt. Ik was achttien, veel te onzeker van mezelf, ik durfde niet. In therapie ben ik opnieuw kind geworden en heb ik geleden wat ik in mijn jeugd leed. En daarna wist ik ook waar de toekomst van de psychotherapie lag. Freud is voorbij. Die zet patiënten op tegen hun jeugd en uiteindelijk zijn daar al die therapievarianten en de hele psychofarmaceutische industrie uit voortgekomen.'

Terwijl De Wolf de 'differentiatie' in behandelingswijzen - volgens niet weinigen 'de verwarring' daarin - juist beschouwt als een bewijs van 'het vele nadenken' sinds Freud, zegt Jensen: 'We mishandelen en beschadigen kinderen, en niet alleen lichamelijk. We staan ze niet toe zichzelf te zijn. En omdat we ons met de individuele trauma's geen raad weten, ontstaan er steeds meer therapieën. Alleen al het labelen, als schizofrenie of manische depressie, is soms maar een slag in de lucht.'

Voor Ingeborg Bosch was het boek van Jensen 'een lawine van herkenning'. Bij kinderen en hun opvoeding ligt de sleutel. 'Welk beeld van warmte en nabijheid we schetsen in bladen als Ouders van nu, het is de hypocrisie ten top. Kindermisbruik komt geweldig veel en geweldig verborgen voor. Achter die vijftig dode kinderen per jaar gaan duizenden drama's schuil. Daarover wordt niet geschreven, wel over de ouders die voor een kinderkamer bij Ikea in de rij staan. Niemand praat over de emotionele kant van opvoeden.

'Als ik een huis koop en ik informeer me niet, ben ik gek. Maar wat de opvoeding betreft is dat een taboe. Een leek die een loodgieter uit de Gouden Gids haalt, weet niet wie hij over de vloer krijgt, maar van een loodgieter mag je verwachten dat hij een praktische handleiding heeft gekregen en een kapot stuk lood kan repareren, maar zo werkt het niet met de opvoeding van een kind. Ouders moeten beter geïnformeerd worden, dat is de ene kant, en de therapieën moeten transparanter worden. Vaak begraven we alles, is het enorm bevechten van symptomen. In de psychiatrie heerst een gemeenschappelijke angst voor de onoplosbaarheid van problemen. Dan verbergen we die angst door een cocktail van medicijnen voor te schrijven. En dat werkt natuurlijk niet. Medicijnen onderdrukken de symptomen van ziektes maar leggen natuurlijk nooit de oorzaken ervan bloot.'

Dat zal ook René Kahn, hoogleraar biologische psychiatrie, niet ontkennen. Hij baarde nog niet zo lang geleden opzien met de zijns inziens wetenschappelijk onbetwistbare stelling dat medicatie en de ooit als verderfelijk afgeschreven shocktherapie buitengewoon veel effect hebben, ook al is het dikwijls alleen op de korte termijn. Hij wil de vorige stroming in de psychiatrie, de 'softe' sociale benadering van patiënten, niet verdoemen, maar gaf de golfbeweging van zachte gesprekken naar harde medicijnen toch weer een nieuwe richting. Er zijn nu weer wachtlijsten voor shocktherapie.

Alleen al door de discussie daarover is Freud nog meer op de achtergrond geraakt. Niet dat Kahn zich tegen de psychoanalyse keert - hij behandelt zelf ook nog - maar de oorspronkelijke uitgangspunten van de Freudiaanse behandeling hebben wat hem betreft nog maar nauwelijks relevantie. Psychiatrie en andere therapeutische disciplines moeten wat Kahn betreft ooit bijeenkomen. 'Zolang het vak zo in vakjes blijft opgesplitst, kun je niet spreken van één beeld. De psychiaters hebben het voor een deel te wijten aan zichzelf. Wie is verantwoordelijk voor het stellen van de diagnose? Naar mijn idee: de psychiater. Dat is de enige die primair is opgeleid om stoornissen te herkennen. Hij hoort centraal te staan in het diagnostisch proces, maar soms is hem die positie ontglipt.'

Kahn denkt dat de hoeveelheid psychische aandoeningen niet is toegenomen. De aard ervan is door de toegenomen kennis echter beter herkenbaar en dus benoembaar geworden. Driehonderd jaar geleden zou schizofrenie niet zijn herkend, vijftig jaar terug zou een paniekstoornis geheel anders zijn benoemd. In die zin was Freud dus vooral een schakel in de geschiedenis, een belangrijke schakel, maar intussen ook voldoende gerelativeerd.

Uitspraken over dé mens, dé geest zal Kahn niet doen: 'Mijn taak is diagnostiseren en behandelen van psychische stoornissen. Maar psychiaters zullen zich wel veel meer moeten verantwoorden en daar ben ik blij om. Dat proces is onomkeerbaar. Zoals de term ''op de bank'' ook passé is. Het is een marginaal gebeuren maar het is ook een hardnekkig cliché, dat het vak psychoanalyse te kort doet.'

Walter, ex-patiënt en nog steeds inert, angstdromen in het hoofd, heeft van de 'zelfrechtvaardiging' in de psychiatrie weinig mogen merken: 'Er was geen plaats meer, ook niet op de open afdeling. Twee weken voor kerst zeiden ze dat ik met ontslag kon. Dan werd er natuurlijk een toevloed van nieuwe psychotici verwacht. Ik was niet erg genoeg meer.

'Ik stond buiten; ik had natuurlijk moeten vloeken en tieren maar zo ben ik niet. Te schuw was ik, als altijd. Op een gegeven moment zat ik thuis en eindelijk kreeg ik weer een beetje perspectief, maar ik wist zeker: die hele zooi van de zogenaamde psychische hulpverlening, weg ermee. Ik weet voor mezelf al lang dat ik overmatig depressief ben, gestoord dus. Maar toen ik hulp vroeg, was er geen plek, geen geld. Een eeuw psychoanalyse? Ik heb niets van Freud gemerkt.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden