Een depressie vraagt om maatwerk

De werking van antidepressiva werd al overschat. En dat blijkt nu ook voor cognitieve gedragstherapie te gelden. Hoe nu verder?...

Jaarlijks lijden 850 duizend Nederlanders eraan, je hebt de meeste kans het te krijgen als je het al eerder hebt gehad, in de helft van de gevallen is het na drie maanden vanzelf weer over, en waarom de een het wel krijgt en de ander niet, is onbekend.

Eén ding staat vast: ‘Dat zoveel Nederlanders depressief zijn, heeft niets met onze welvaartsmaatschappij te maken’, zegt hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers (VU Amsterdam). ‘In Zuid-Afrika, China en Turkije zijn ook veel mensen depressief. Het lijkt erop dat sommige mensen een kwetsbaarheid hebben die door bepaalde stressvolle life-events tot een depressie kan leiden.’

Dat depressie volgens de wereldgezondheidsorganisatie WHO in 2020 volksziekte nummer 2 zal zijn, na hart- en vaatziekten, wil hij ook relativeren: ‘Dat komt niet doordat meer mensen depressief worden, maar doordat andere ziekten afnemen.’

Waarmee meteen het probleem op tafel ligt: wat maakt depressie zo moeilijk te herkennen en te genezen? Tweederde van de patiënten mag dan baat hebben bij een behandeling, de terugval is groot: ongeveer 80 procent. Hoe komt dat?

Goede voorspellers voor depressie zijn nog niet gevonden. Achteraf kun je zeggen ‘het zat er wel in’ wanneer iemand én zijn baan verliest én zijn relatie én zijn gezondheid, maar er zijn allerlei mensen die hetzelfde overkomt en die niet depressief worden. Voor het vaker krijgen van een depressie is een depressie zelf de beste voorspeller: wie er eenmaal door is getroffen, lijkt nog kwetsbaarder geworden.

‘Depressie kenmerkt zich door een aantal nogal algemene symptomen, zoals weinig energie en rusteloosheid, die ook voorkomen in andere situaties’, zegt Brenda Penninx, hoogleraar psychiatrische epidemiologie (VU Amsterdam) en wetenschappelijk directeur van NESDA, de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst waar bijna drieduizend Nederlanders aan deelnemen, die acht jaar worden gevolgd.

‘Depressiesymptomen moeten bovendien minimaal twee weken aanwezig zijn en iemands functioneren verslechteren. Juist doordat het in de tijd plaatsen niet altijd gebeurt, worden er depressies gemist, maar worden ook andere ziektebeelden ten onrechte voor een depressie aangezien.’

Screening van depressieve symptomen is ingewikkeld, zegt Penninx. ‘Doe je het met eenvoudige instrumenten, dan levert dat veel vals negatieven en vals positieven op. Het vergt bovendien adequate vervolgdiagnostiek en behandeling; en voor die behandeling heb je weer een goede herkenning nodig.’ Daaraan mankeert het: van de mensen die worstelen met ernstig depressieve klachten, wordt ruim een kwart niet herkend, aldus NESDA. Ook blijkt dat depressie en angst heel vaak samen voorkomen: 65 procent van de mensen met depressie of angst heeft het allebei.

Wat betekent dat voor de behandeling?

Zinloos?
Al eerder werd bekend dat antidepressivia bij milde depressie vaak niet beter helpen dan placebo’s. Nu blijkt dat ook cognitieve gedragstherapie (CGT) bij milde depressie minder succesvol is dan gedacht. Cuijpers concludeert in een meta-studie dat ook CGT door publicatiebias – studies met slechte uitkomsten blijven veel vaker in de la liggen dan positieve onderzoeksresultaten – in een te positief daglicht staat. ‘Tot nu toe dachten we dat het extra effect van CGT 25 procent was: tweederde van de patiënten die werden behandeld, minus 40 procent van de controlegroep die geen behandeling kreeg. Maar dat effect blijkt nu maar 15 tot 18 procent’, zegt hij.

Is behandeling daarmee ontmaskerd als een zinloze exercitie? ‘Nee’, zegt Cuijpers met klem. ‘Voor elke individuele patiënt is behandeling zinvol, want je weet van tevoren niet of iemand vanzelf zal opknappen of niet.’

Penninx vindt dat artsen tegenover milde depressie het beste een afwachtende houding kunnen aannemen, ‘want die gaat meestal vanzelf wel over. De comorbide groep (met meer stoornissen tegelijk, red.) en de groep met een ernstige depressie hebben wél baat bij behandeling.’

Ernstige, gecompliceerde depressies worden behandeld met antidepressiva, een vorm van therapie (CGT, traditionele gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of psychodynamische therapie) of een combinatie van beide. ‘Dat laatste werkt het beste’, zegt Cuijpers. ‘Dan knapt bijna 80 procent op. Maar dat werkt niet bij iedereen. Er zijn patiënten met een chronische depressie die nergens op reageren. Zij hebben een specifieke behandeling nodig. Er is nog niet veel onderzoek naar de effecten van zo’n behandeling, juist omdat zij nergens op reageren.’

Cognitief gedragstherapeut Patricia van Oppen van GGZ inGeest (partner van VUmc) is inmiddels een nieuwe, uit Amerika afkomstige, behandeling begonnen bij mensen met een chronische depressie (zie kader).

Onderzoek naar behandelingen is schaars – de NESDA is een epidemiologische, langlopende studie die op termijn meer inzicht kan geven in depressie en angst, maar geen gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep waarin (farmaceutische en psychotherapeutische) behandelingen worden getest. ‘In Nederland laat de belangrijkste subsidiegever voor gezondheidswetenschappelijk onderzoek, ZonMw, het afweten’, zegt hoogleraar psychiatrie Willem Nolen (Rijksuniversiteit Groningen), gespecialiseerd in stemmingsstoornissen.

‘Dat zulk onderzoek er niet is, komt doordat er geen geld voor is – een grote trial kost al gauw 1 miljoen euro – en door gebrek aan interesse: het is geen sexy onderzoek, en de overheid ziet het als een taak van de industrie. Maar vrijwel al het onderzoek met antidepressiva betreft registratie-trials voor de industrie. Daar komen geen vragen aan de orde die voor behandelaars en patiënten van belang zijn, zoals: wat doe je als iemand niet op een eerste middel reageert?

‘Er zijn meer dan duizend gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar de behandeling met antidepressiva, maar slechts twintig tot dertig (dus maar enkele procenten) bij patiënten die niet op het eerste antidepressivum hebben gereageerd. Terwijl wij weten dat zo’n 50 tot 60 procent van de patiënten niet of onvoldoende reageert. Stapsgewijze, opeenvolgende behandelingsmogelijkheden worden nauwelijks onderzocht.’

De resultaten van de Amerikaanse STAR*D-studie, een grootschalig onderzoek dat een paar jaar geleden is gedaan naar opeenvolgende behandelingsstappen voor depressie, vielen tegen, zegt hij: ‘De kwaliteit van de behandelingen in dat onderzoek was gemiddeld erg slecht. Amerikaanse dokters durfden geen lithium of MAO-remmers op een adequate manier te doseren, geneesmiddelen die heel effectief kunnen zijn als patiënten op de gebruikelijke antidepressiva niet goed hebben gereageerd.’

Nolen ziet voor depressieve patiënten voorlopig het meeste heil in het consequent toepassen van behandelingsrichtlijnen: ‘Ik schat dat het aantal patiënten dat nu een chronische depressie ontwikkelt, op die manier met de helft kan worden teruggebracht. Helaas is het strak volgen van richtlijnen nog geen regel.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden