Discutabel pillengebruik

Antidepressiva blijken lang niet zo nuttig als we aanvankelijk dachten. Hoe kan het dat miljoenen mensen pillen krijgen voorgeschreven die voor een groot deel van hen aantoonbaar niet werken?

In Nederland slikken 800 duizend mensen antidepressiva. In Amerika zijn dat er zo'n 25 miljoen. De verkoop van antidepressiva is vanaf de jaren negentig sterk gestegen, terwijl het gebruik van psychotherapie in Amerika af is genomen. De farmaceutische industrie verdient er miljarden aan. Tot zover geen nieuws.


Het probleem is dat antidepressiva lang niet zo goed werken als we aanvankelijk dachten, in ieder geval niet bij de grootste groep van gebruikers. Een aantal recente onderzoeken laat zien dat het gebruik alleen meerwaarde heeft bij mensen met een ernstige depressie. Bij een milde of matige depressie, de grootste groep medicatiegebruikers, lijken de pillen geen effect te hebben. Althans, niet meer dan een placebo, nepmedicatie dus. Heeft de farmaceutische industrie iets over het hoofd gezien? Zijn de artsen die deze pillen voorschrijven verkeerd voorgelicht? Of is er iets anders aan de hand?


Dit is de inzet van een fel debat dat in Amerika wordt gevoerd, tot op de voorpagina's van weekbladen en landelijke kranten. Aan de ene kant staan onderzoekers, veelal psychologen, die de werking van antidepressiva in twijfel trekken, en critici zoals hoogleraar bio-ethiek Carl Elliott, die vraagtekens zetten bij de banden tussen de farmaceutische industrie en prominente psychiaters. Aan de andere kant staan artsen, veelal psychiaters, die het gebruik van antidepressiva verdedigen.


Op 9 juli nog verscheen een vlammend betoog van hoogleraar psychiatrie Peter Kramer, bekend van het boek Listening to Prozac, op de opiniepagina's van The New York Times. Hij uitte stevige kritiek op het onderzoek dat de werking van pillen afzwakt, en waarschuwde voor de gevolgen van deze, door de media opgevoerde 'hetze' tegen antidepressiva: patiënten zouden gevaar lopen als ze door dit soort berichten zouden stoppen met hun medicatie, met alle gezondheidsrisico's van dien.


Vijf dagen later, op 14 juli, werd bekend dat hoogleraar psychiatrie Jay Amsterdam een aantal psychiaters - onder wie het hoofd van zijn eigen afdeling -had aangeklaagd voor ghostwriting. Zij zouden tegen betaling hun namen hebben laten zetten op een artikel dat in opdracht van farmaceut GlaxoSmithKline werd geschreven, en waarin het antidepressivum Paxil (in Nederland bekend als Seroxat) ten onrechte effectief werd bevonden, aldus Amsterdam.


De hele maand juni was ik aan de University of Pennsylvania in Philadelphia als visiting scholar te gast bij hoogleraar psychologie Robert DeRubeis, een autoriteit op het gebied van psychotherapie en medicatie bij depressie, om er onderzoek te doen en ideeën uit te wisselen. Hij en zijn collega's (psychologen en psychiaters) publiceerden in 2010 een geruchtmakende meta-analyse in het medische toptijdschrift JAMA die liet zien dat antidepressiva alleen werken bij ernstige depressie. Het onderzoek werd wereldnieuws, met artikelen in grote bladen en interviews bij nieuwszenders als CNN, maar kreeg ook stevige, in mijn ogen onterechte kritiek van psychiaters als Peter Kramer. Het onderzoek zou te weinig studies hebben meegenomen, waardoor het niet representatief zou zijn voor alle soorten antidepressiva die er verkocht worden. Maar er zijn weinig redenen om aan te nemen dat de effecten voor andere middelen in de klasse van antidepressiva anders zouden zijn, stellen ook de meeste farmacologen.


Placebopil

Als behandelaar ben ik zelf erg voor antidepressiva als die een duidelijke meerwaarde hebben, en het is ook mijn eigen klinische ervaring dat er mensen zijn die verbeteren dankzij medicatie. Bovendien is er het praktische aspect, dat niet iedereen, ook in Nederland niet, toegang heeft tot andere werkzame vormen van hulp, zoals psychotherapie. En ten slotte, al zou het effect van antidepressiva een nepeffect zijn, niet meer dan het effect van een placebopil, dan is het nog stééds een effect.


Maar de gesprekken met DeRubeis hebben mijn kijk op een aantal zaken wel veranderd. Hoe kan het dat miljoenen mensen pillen krijgen voorgeschreven die voor een groot deel van hen aantoonbaar niet werken?


Allereerst is daar de rol van de farmaceutische industrie die, willens en wetens, decennialang vertekend onderzoek heeft ingezet om hun producten aan de man te brengen. Het was al langere tijd bekend dat antidepressiva alleen bij een ernstige depressie werken. Patiënten in een door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek werden geselecteerd in de 'golden zone', de gouden zone; een bepaalde subgroep van mensen met een ernstige - maar niet de meest ernstige - depressie. De industrie wist dat de effecten in deze groep het grootst zijn, maar buiten deze groep juist veel kleiner. Sterker nog, rekruteren in de gouden zone werd verdedigd in wetenschappelijke tijdschriften door psychiaters van naam en faam, met als argument dat in deze groep patiënten de grootste verschillen tussen placebo en actieve medicatie te verwachten zijn. Wetenschappelijk is dat volledig terecht, maar daarmee wordt de toepassing in andere, minder ernstige én niet onderzochte groepen ongefundeerd en discutabel.


Maar ook de FDA (Food and Drug Adminstration), nota bene de Amerikaanse toezichthouder op de farmaceutische markt, heeft zo haar steentje bijgedragen. Om een middel op de markt te mogen brengen zijn slechts twee positieve studies nodig die aantonen dat het middel beter is dan placebomedicatie. Hoeveel negatieve studies er zijn, maakt niet uit. Er zijn voorbeelden van antidepressiva die meer dan 20 studies nodig hadden (dus 18 negatieve en 2 positieve) voordat ze geregistreerd konden worden.


Onderzoek door Turner en collega's in The New England Journal of Medicine laat bovendien zien dat veel negatieve antidepressivastudies die bij de FDA worden ingediend, niet eens in wetenschappelijke tijdschriften worden gepubliceerd, in tegenstelling tot positieve studies. Het is niet duidelijk of dat ligt aan de tijdschriften die de artikelen moeten publiceren, aan de onderzoekers die de artikelen aanbieden, of aan de industrie die het onderzoek heeft betaald. Maar het heeft er alle schijn van dat negatieve studies op deze manier met opzet in een la verdwijnen.


Publicatiebias

Het onderzoek laat ook zien dat sommige positieve studies die werden ingediend bij de FDA, uiteindelijk nog positiever zijn opgeschreven door de onderzoekers als ze uiteindelijk in een tijdschrift verschijnen. Zo krijg je een natuurlijk vertekend beeld, een fenomeen dat in de wetenschap 'publicatiebias' wordt genoemd. Overigens is publicatiebias niet uniek voor antidepressivastudies: Nederlands onderzoek van Cuijpers en collega's toont aan dat ook de wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van psychotherapie een te rooskleurig beeld geeft. Ook in de psychotherapie zijn er belangen, bijvoorbeeld bij diegenen die een bepaalde therapiestroming aanhangen, en daarom baat hebben bij een positieve effectiviteitstudie.


De belangenverstrengeling tussen wetenschap en industrie kan heel ver gaan. Om hun producten te verkopen heeft de farmaceutische industrie prominente psychiaters nodig, die onderzoek doen en de bevindingen uitdragen naar hun collega's. De warme banden tussen psychiaters en de industrie zijn, wonderlijk genoeg, goed gedocumenteerd in Amerika. De belastingdienst weet ervan, maar er zijn geen duidelijke regels. Academische psychiaters vullen hun inkomen aan met diensten voor de industrie - ook omdat de meeste universiteiten niet zo goed betalen - en krijgen er behalve geld ook status en aanzien voor terug. Ghostwriting, waarbij een tekstschrijver in dienst van de industrie iets belangwekkends schrijft, en een psychiater er vervolgens zijn naam boven zet, alsof hij het zelf heeft geschreven, is daar een goed voorbeeld van.


Verslaafd

En dan is er, ten slotte, DeRubeis' verdenking dat antidepressiva op de langere termijn schadelijke gevolgen kunnen hebben, omdat patiënten er verslaafd aan raken, een visie die ook in het boek The Anatomy of an Epidemic van Robert Whitaker wordt verwoord. Voorstanders van het gebruik van antidepressiva wijzen op de hoge terugvalpercentages onder patiënten die stoppen met medicatie. Je zou dat kunnen zien als een bewijs dat de medicatie nodig is om beter te blijven. Maar het zou er ook op kunnen wijzen dat de medicatie je zowel fysiek als psychisch afhankelijk maakt, stelt DeRubeis, zoals (andere) drugs of alcohol je afhankelijk kunnen maken en heftige symptomen veroorzaken als je ermee stopt. Niemand weet hoe het echt zit: er is nog te weinig bekend over de langetermijneffecten van het gebruik van antidepressiva. Maar de mogelijkheid dat DeRubeis wel eens gelijk zou kunnen hebben is op zijn minst verontrustend.


Wat moeten we met dit alles, of beter gezegd, wat kunnen we ermee? Het blijft een gecompliceerd verhaal, met veel plussen en minnen. Ja, antidepressiva werken bij sommige mensen, en ja, soms zijn antidepressiva de enige vorm van hulp die beschikbaar is. We leven in een tijd waarin onze regering hard bezig is om de toegang tot psychotherapie verder af te breken, terwijl het beroep op de GGZ alleen maar toe zal nemen. Dan moet je niet raar opkijken, zoals een collega opmerkte, dat de huisarts zijn toevlucht zoekt tot het voorschrijven van een pilletje. Bovendien, ook psychotherapie is niet altijd effectief bij depressie, in ieder geval niet meer dan antidepressiva.


Maar terughoudendheid met het gebruik van antidepressiva is op zijn plaats. Misschien wel de naarste bijwerking is dat je er de regie over je eigen klachten mee uit handen geeft. Als mensen met medicatie opknappen, wordt dat door de patiënt en de dokter aan de medicatie toegeschreven, terwijl het herstel ook door iets anders kan zijn veroorzaakt. Medicatie weerhoudt mensen ervan om andere oplossingen te zoeken. Er zijn, naast professionele hulp, namelijk dingen die je zelf kunt doen om beter te worden, zoals voldoende nachtrust nemen, gezond eten, contacten met vrienden zoeken, iets leuks ondernemen (klinkt als een open deur, maar het is precies wat depressieve mensen niet meer doen), sporten. Simpele dingen, die je het gevoel geven dat jij de zaak weer in handen hebt, en niet de medicatie. Op de langere termijn kan dat een veel gezondere, zo niet de beste strategie zijn.


Marcus Huibers

is hoogleraar empirisch gestuurde psychotherapie aan de Universiteit Maastricht en de Academische Riagg Maastricht. Hij is gespecialiseerd in de behandeling van depressie.


Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden