Dilemma van de verpleeghuisarts

Moeten zwaar demente ouderen die een longontsteking krijgen, nog behandeld worden met antibioticum? De behoefte aan een praktische richtlijn is groot, want de vergrijzing schrijdt in snel tempo voort....

Door Marc van den Broek

De Amerikaanse arts David Mehr liep tijdens een verlofjaar in Nederland stage bij collega's in een verpleeghuis in Utrecht. Hij maakte de laatste dagen mee van een oudere, zwaar demente vrouw, die een longontsteking kreeg. Ze werd daarvoor, in overleg met de familie, niet meer behandeld met medicijnen. Alleen de pijn werd gedempt, waarna ze korte tijd later overleed.

'Ik was onder de indruk van de behandeling', zegt Mehr, even terug in Nederland. 'De familie werd erbij betrokken en alles ging in goed overleg. In de Verenigde Staten zou die vrouw waarschijnlijk antibioticum hebben gekregen en zeker langer hebben geleefd. Maar wat is de waarde daarvan?'

Hij herinnert zich een 85-jarige patiënt met Parkinson die hij in de Verenigde Staten onder zijn hoede had. Zij kreeg ook longontsteking. 'Ik behandelde haar agressief met antibioticum', zegt Mehr. 'Ze werd desondanks niet meer beter en stierf drie maanden later. Ik vraag me nu af wat ik met mijn behandeling heb gedaan.'

De Amerikaanse medicus is in Nederland om met collega-onderzoeker Jenny van der Steen van het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) van de Vrije Universiteit Amsterdam te overleggen over publicaties waarin de behandeling van longontsteking bij zwaar demente ouderen in verpleeghuizen in Nederland wordt vergeleken met die in de Verenigde Staten. Het doel van de onderzoekers is de ontwikkeling van een praktische werkwijze voor de arts die dergelijke patiënten in hun laatste levensfase begeleidt.

Aan een praktische richtlijn rond sterfte is veel behoefte, omdat de bevolking in snel tempo vergrijst. Meer en meer ouderen, vooral demente, brengen hun laatste jaren door in een verpleeg-of verzorgingstehuis en sterven daar. Veelal is de hersenafwijking niet de directe doodsoorzaak, maar een ziekte, met name longontsteking, die het laatste zetje geeft.

Voor het Infectieziektebulletin van april heeft Van der Steen uitgerekend dat ongeveer één op de tien bewoners van verzorgingstehuizen in Nederland longontsteking krijgt. Andere landen komen met cijfers dat eenderde tot tweederde deel van de demente ouderen uiteindelijk aan longontsteking bezwijkt. Verpleegkundigen en artsen krijgen regelmatig te maken met de vraag hoe te handelen als een zwaar demente oudere ook een longontsteking (of een andere levensbedreigende ziekte) krijgt.

Van der Steen heeft het dilemma van de verpleeghuisarts in Nederland bestudeerd. Het behandelen met antibioticum zal de ontsteking mogelijk de kop in drukken. 'Soms verleng je het leven maar met één dag', zegt Van der Steen. Anderzijds, zo heeft ze gezien, lijden de zwaar demente, terminale patiënten veel meer onder een longontsteking dan het merendeel van de dokters vermoedt. Dat constateerde de Amsterdamse onderzoekster uit observatie van de gelaatstrekken van de patiënten op hun ziekbed.

In Nederland en de Verenigde Staten wordt verschillend omgegaan met het dilemma, hebben de twee onderzoekers geconstateerd. In Nederland worden de zwaar demente patiënten in verpleeghuizen niet kunstmatig gevoed en zelden naar het ziekenhuis gebracht voor een behandeling. In de Verenigde Staten is dat wel het geval.

Uit cijfers blijkt het verschil tussen Nederland en de VS. In Nederland krijgt, zo volgt uit onderzoek in verpleeghuizen, bijna een kwart van de zwaar zieke patiënten geen antibioticum, waarbij de meest demente personen het vaakst medicijnen wordt onthouden. In de VS overkomt dit ruim 12 procent van de patiënten.

Het bezwaar tegen de vergelijking is dat patiënten in de VS en Nederland niet precies dezelfde zijn. Waarschijnlijk zijn de bewoners in de Nederlandse verpleeghuizen zieker dan in nursing homes in de VS.

De agressieve benadering in de VS blijkt ook uit de manier waarop diagnose longontsteking wordt gesteld. In Nederland gaat de arts af op zijn ervaring, in de VS komen er vaak foto's en laboratoriumtesten aan te pas.

Volgens Mehr en Van de Steen zijn de verschillen tussen de twee landen goed te verklaren. Mehr noemt het fenomeen 'verpleeghuisarts'. Elk verpleeghuis in Nederland heeft een of meer artsen in dienst die de patiënten en de familie min of meer kennen. Van der Steen: 'Die artsen treden eerder in overleg met de naast betrokkenen en kennen de situatie van de patiënt. Ze kunnen dan beter beslissen om geen antibioticum te geven.'

In de VS is dat anders. Daar werken in de verpleeghuizen geen artsen. Mehr: 'In geval van een complicatie zullen de verpleegkundigen of verzorgers (meestal telefonisch) een arts raadplegen. Die kent de patiënt nauwelijks en zal dan voor de zekerheid antibioticum voorschrijven bij een longontsteking.'

Het opstellen van een richtlijn voor de meest ideale behandeling is zo eenvoudig niet, verwachten Van der Steen en Mehr, ook al omdat het moeilijk is in te schatten hoe ernstig de dementie precies is. Wel zeker is dat de artsen iets moeten doen met de ouderen die getroffen worden door een longontsteking. Er moet iets aan de pijn worden gedaan.

'Longontsteking is niet de vriend van de ouderen', weet Van der Steen na alle onderzoeken. 'Het is absoluut geen zachte dood.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden