De veiligste foetusoperatie gaat door het sleutelgat

Opereren is soms de enige redding voor een ongeboren vrucht, maar de blootstelling aan de buitenwereld is een groot risico....

JOHN EKKELBOOM

OP HET EERST zo vredige videobeeld van de genarcotiseerde schapefoetus verschijnen plotseling een piepklein mesje en schaartje, die direct met de ongeboren vrucht aan de slag gaan. Na een aantal chirurgische handelingen verdwijnt het gereedschap weer en gaat het licht uit. De urineleider van de foetus is nu afgesloten.

De kleine patiënt zal er weinig baat bij hebben, maar gynaecoloog dr J. Deprest van het Academisch Ziekenhuis Leuven in België is weer een experiment verder in zijn studie van nieuwe technieken om via de endoscoop een vrucht in de baarmoeder te opereren. Ook bij de mens.

Deprest toonde de videobeelden van de proefoperatie onlangs tijdens het symposium 'Een goed begin... medische interventies rondom ongeboren leven' van het medisch genootschap SO.DA.NO.GO. van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Hij is één van de pioniers op het gebied van foetale operaties via de endoscoop. Zijn onderzoek doet hij in samenwerking met gynaecologen van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (AZN).

Het opereren van menselijke foetussen jonger dan 26 weken - daarna is een kind pas levensvatbaar - gebeurt al langere tijd op kleine schaal in de Verenigde Staten en Frankrijk. Hierbij maakt de arts eerst de buik van de moeder open om vervolgens het kindje deels bloot te leggen en te behandelen. Na de operatie wordt de buik gesloten en het opgevangen vruchtwater teruggebracht in de baarmoeder.

In vrijwel alle gevallen betreft het aangeboren aandoeningen - bijvoorbeeld een opening in het middenrif of een urinewegobstructie - waarbij de ingreep geen uitstel duldt omdat anders de vrucht voor de geboorte zal sterven. Ook medicijnen, toegediend via de moeder of met een naald in de foetus zelf, bieden geen uitkomst.

Er zijn echter ook dubieuze praktijken bekend waarbij het niet om leven of dood gaat. Zo sluiten in Mexico artsen bepaalde vormen van hazelippen bij foetussen omdat de wonden voor de geboorte mooier helen. Een vorm van plastische chirurgie dus, maar dan al voor de geboorte, en met veel risico. De ingreep leidt in meer dan de helft van de gevallen tot de dood van de foetus.

Volgens Deprest zijn de resultaten van de open operaties onvoldoende hoopgevend. 'Naast de aandoening waarvoor het kind geopereerd moet worden en de ernst van die operatie, geeft de ingreep - waarbij de baarmoeder open ligt - vaak aanleiding tot voortijdige weeën. De jonge vrucht die wordt geboren, haalt het niet. Ook is het mogelijk dat een foetus het niet overleeft door afkoeling en uitdroging.'

Om te kijken of dergelijke problemen zijn te voorkomen, begon de Leuvense onderzoeksgroep twee jaar geleden de mogelijkheden te bestuderen van endoscopische foetale operaties bij proefdieren.

Endoscopische chirurgie is zelf niet nieuw. Steeds meer operaties gebeuren op deze wijze om complicaties tot een minimum te reduceren. De ingreep, ook wel sleutelgat-operatie genoemd, blijft beperkt tot het inbrengen van canules (kleine buisjes) waardoor de arts via een videocamera kan kijken en waardoor hij zijn chirurgisch gereedschap kan inbrengen naar de te behandelen plek binnenin het lichaam.

Omdat de baarmoeder weinig werkruimte biedt en de foetus zeer klein en kwetsbaar is, was de Leuvense groep genoodzaakt nieuwe chirurgische hulpmiddelen te ontwikkelen. Deze dienden niet alleen zeer klein te zijn, maar ook flexibel en zacht om de foetus niet te beschadigen. Bovendien moest er bewakingsapparatuur in miniatuur komen voor de controle van het kind.

Om weglekken van vruchtwater te voorkomen, ontwierpen de onderzoekers kleine ballonnetjes aan de top van de canules. Deze ballonnetjes sluiten van binnenuit de wondopening af en klemmen de twee vruchtvliezen tegen de baarmoederspier aan. Het is noodzakelijk dat er tussen die spier en het buitenste vlies geen vruchtwater kan doorsijpelen. Gebeurt dat wel, dan onstaat er een open verbinding tussen de vagina en de inhoud van de baarmoeder waardoor er infecties kunnen ontstaan of zelfs acute weeën worden opgewekt.

Deprest opereerde met de nieuwe gereedschappen en apparatuur eerst foetussen van drachtige schapen. Ter vergelijk deed hij de ingreep ook met de open techniek bij een controlegroep. Bij elke vrucht bond hij de urineleider af, zoals hij in de videofilm liet zien.

Aangeboren urinewegobstructies komen bij ongeveer één op de tienduizend kinderen voor. Het gevolg is dat de urine niet uit de blaas weg kan en dat de nieren afsterven. Een foetus met deze aandoening haalt soms wel het einde van de zwangerschap, maar moet daarna een niertransplantatie of voortdurend nierspoelingen ondergaan.

In de toekomst wil Deprest proberen de urinewegobstructies bij foetussen te verhelpen. Daarom heeft hij nu eerst geprobeerd het omgekeerde te bereiken: het toebrengen van dit defect. Technisch lukt dat inmiddels zowel met de open als met de endoscopische operatie. Maar de overlevingkans voor de foetus is in het laatste geval tweemaal zo groot.

Ook toonde het onderzoek aan dat blootstelling van de foetus aan sterke lichtbronnen in de baarmoeder niet schadelijk is. Omdat de oogleden bijna doorzichtig zijn, wilden de wetenschappers uitsluiten dat licht blindheid zou kunnen veroorzaken.

Hoewel de resultaten gunstig lijken, kunnen ze moeilijk direct worden vertaald naar de mens. De baarmoeder van schapen is een tamelijk zwak model omdat ze veel meer ruimte biedt voor manipulaties dan de baarmoeder bij vrouwen. Verder heeft een schaap nagenoeg geen last van voortijdige weeën, het belangrijkste probleem dat zich voordoet bij de open operaties bij menselijke foetussen.

Voor verder onderzoek waren apefoetussen gewenst. Apen staan evolutionair en fysiologisch het dichtst bij de mens. Bovendien is tijdens open foetale chirurgie in de Verenigde Staten gebleken dat apen net als vrouwen weeën krijgen. Omdat de Universiteit van Leuven zelf niet over een laboratorium met apen beschikt, nam zij kontakt op met het AZN in Nijmegen dat deze dieren wel in huis heeft.

Inmiddels hebben de onderzoekers van beide ziekenhuizen aangetoond dat na het inbrengen van de canules in de baarmoeder van zwangere resusapen de weeën uitblijven. Voor Deprest was daarmee de tijd rijp voor de eerste relatief eenvoudige ingrepen bij menselijke foetussen die zonder interventie nooit zouden overleven.

Er zijn nu vijf van dergelijke endoscopische operaties in Leuven verricht. In alle gevallen ging het om tweelingen die via bloedvaten met elkaar waren verbonden. Normaal zijn de bloedbanen van twee vruchten gescheiden. Door de abnormale verbinding gaat één van de twee foetussen de andere voeden ten koste van zichzelf. Niet alleen de donor raakt zo overbelast, maar ook het hartje van de ontvanger.

Bij vier tweelingen was telkens een foetus niet levensvatbaar vanwege bijvoorbeeld het ontbreken van een hart. Van deze zieke vruchten werd de navelstreng afgebonden. De vijfde tweeling bestond uit twee gezonde foetussen. Om beiden te behouden, schroeide Deprest de verbindende bloedvaten in de moederkoek door met een laserstraal. Alle ingrepen waren volgens hem technisch succesvol. Alleen het lekken van vruchtwater bleef een probleem.

Voordat Deprest andere aandoeningen bij foetussen gaat behandelen, wil hij eerst samen met Nijmegen eventuele nadelige gevolgen van de endoscopische operaties voor moeder en kind onderzoeken. Wat zijn bijvoorbeeld de bijeffecten van het aanvullen van het vruchtwater met fysiologisch zout om zo meer bewegingsruimte te creëren? Het gevaar bestaat misschien dat de placenta te veel onder druk komt te staan met mogelijk nadelige gevolgen voor foetus en moeder.

Deprest en Steegers verwachten dat diverse levensbedreigende aandoeningen bij de foetus, die nu al soms met open operaties worden behandeld, maar met weinig succes, in de toekomst via de endoscoop zijn aan te pakken. Ze denken onder meer aan het opheffen van urinewegobstructies, het verwijderen van wondergezwellen bij de stuit en het sluiten van open ruggetjes. Een hypothese is namelijk dat het vruchtwater de blootliggende zenuwen bij een open ruggetje beschadigt.

Een andere foetale aandoening waarvoor het academisch ziekenhuis in Leuven al voorbereidingen treft om die te opereren, is een opening in het middenrif. Door dit defect komen de buikorganen in de borstkas te zitten. De longen raken in de verdrukking en kunnen zich niet normaal ontwikkelen.

Deprest experimenteert bij schapefoetussen door met een plugje tijdelijk de luchtpijp af te sluiten. De bedoeling is, de longen sneller te laten groeien en de darmen terug in de buik te duwen. Uit de eerste proeven blijkt dat de longen van de schapefoetussen door de expansie voldoende groeien. Als dit straks ook bij menselijke foetussen lukt, kan de arts na de bevalling het gat in het middenrif operatief sluiten.

Steegers verwacht dat over twintig jaar foetale operaties regulier zullen worden uitgevoerd. 'In het begin van de jaren zeventig had je de eerste ingewikkelde hartoperaties bij kleine pasgeboren babies. Toen leken dergelijke ingrepen nog een utopie, maar inmiddels worden ze regelmatig toegepast. Ik denk dat de endoscopische foetale operaties een zelfde ontwikkeling zullen doormaken.'

John Ekkelboom

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden