De rem moet op de zorg, maar wie vertelt het aan de kiezers?

Het wordt deze week weer dringen bij de interruptiemicrofoons in de Tweede Kamer, waar minister De Jonge van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn begroting voor 2022 verdedigt. Zorgen genoeg in de Tweede Kamer – over de uitgestelde ‘coronazorg’, over oplopende wachtlijsten, over ouderen die niet terecht kunnen in verpleeghuizen. Maar er is één kwestie waar waarschijnlijk niemand z’n vingers aan wil branden: de dreigende onbetaalbaarheid van de zorg. Nee, dan liever goede sier maken met extra wensen.

De cijfers zijn bij alle fracties bekend. Nu al betaalt iedere volwassene jaarlijks 6.161 euro aan zorg, een gemiddeld huishouden bijna een kwart van het inkomen. Ook als geen zorg wordt ‘geconsumeerd’, geen dokter bezocht. Gezamenlijk betalen de Nederlanders komend jaar 87 miljard euro aan huisartsen, ziekenhuizen, thuiszorg, jeugdzorg tot aan de verpleeghuizen. Als niets verandert, loopt dat de komende vier jaar op naar 97 miljard euro. En gezondheidsinstituut RIVM trok het lijntje al door tot 2060: dan loopt de rekening, met nogal wat slagen om de arm, op tot bijna 300 miljard euro – in euro’s van vandaag. Dat legt dan een beslag op 19,6 procent van het bruto binnenlands product, tegen 12,7 procent in 2015. Een volwassen Nederlander is dan gemiddeld 15.800 euro kwijt aan zorg. Bij ongewijzigd beleid.

Vergrijzing

De kostenstijging ligt vooral aan de vergrijzing – vooral in de laatste levensjaren loopt de zorgbehoefte sterk op – en aan het automatisme in de zorgwetten dat de stand van de wetenschap per definitie wordt gevolgd: wat kan, gebeurt. Als nieuwe, betere zorg voor kankerpatiënten mogelijk wordt, dan kómt die er.

Op het oog is behandeling van de begroting voor Volksgezondheid, deze week in de Tweede Kamer, een uitgelezen kans om 87 miljard euro aan zorguitgaven te fileren. Maar dat gebeurt nooit, want 85 miljard euro ligt al vast. Die staan weliswaar op de begroting van VWS maar het zijn premies die naar zorgkassen gaan en vervolgens worden verdeeld naar zorgverleners en zorgverzekeraars. En er staan afgesproken rijksbijdragen op de begroting voor die kassen. Het deel waarop de Kamer direct invloed kan uitoefenen, beslaat slechts 2 miljard, en ook die ligt grotendeels vast – denk aan langjarige subsidies voor bijvoorbeeld opleidingen en abortusklinieken.

Het debat over de begroting van VWS is daardoor jaar in jaar uit een hallucinante ervaring. In plaats van over het dempen van de zorguitgaven gaat het over extra uitgaven. Extra handen aan het bed. Hogere salarissen. Meer zorg in het basispakket. De tandarts ook voor volwassenen in de zorgverzekering. Allemaal verlangens die de kosten eerder opjagen dan dempen.

Zoeken naar de rem

Toch is de kostenexplosie geen natuurwet. Edith Schippers wist als minister van Volksgezondheid (2010-2017) de kostenstijging te beperken. In die jaren stegen de zorguitgaven ‘slechts’ met 10 miljard euro naar 69 miljard. Sterker, het aandeel van de zorg in de economie, het bruto binnenlands product, daalde iets. Dat deed zij vooral door akkoorden te sluiten met bijvoorbeeld ziekenhuizen over doelmatiger werken. De veelomvattende zorgwet AWBZ werd onttakeld. Voor 24-uurszorg in bijvoorbeeld verpleeghuizen is er nu de Wet langdurige zorg. Alle zorg aan thuiswonende hulpbehoevenden werd aan de gemeenten toevertrouwd. Daaraan was een flinke bezuiniging gekoppeld.

Onder de huidige minister, Hugo de Jonge, is de handrem er weer vanaf. In vier jaar tijd stegen de zorguitgaven met 18 miljard euro. Bij zijn aantreden wist De Jonge weinig van het complexe zorgstelsel en wilde hij de reorganisaties van Schippers goed laten landen met een reeks ‘plannen van aanpak’. In 2020 zou hij komen met een voldragen visie op de zorg. Nog voor het zover was, werd de bewindsman overspoeld door een van de grootste gezondheidszorgcrises sinds mensenheugenis. Het is sindsdien over véél gegaan, maar niet meer over de kosten van de zorg.

Daardoor ligt de bal nu bij de kabinetsformatie. Daar wordt vastgesteld tot welk niveau de zorguitgaven de komende vier jaar mogen stijgen. Als geen ingrepen worden afgesproken, is dat 97 miljard euro. Dat zijn de uitgaven die het Centraal Planbureau in 2025 raamt bij ongewijzigd beleid. Als in de formatie wel maatregelen worden afgesproken, dan wordt het ‘minder meer’.

Hoe groot is de kans dat dit gebeurt? Bij de doorrekening van de verkiezingsprogramma’s concludeerde het Centraal Planbureau begin dit jaar dat VVD, D66, CDA en CU weliswaar maatregelen voorstellen maar dat de uitkomsten geen besparing opleveren. Het CDA wil zelfs 1,4 miljard euro extra uitgeven.

Aan de andere kant: toen ging het om verkiezingsprogramma’s om de kiezer te paaien. In de hogedrukpan van een formatie kan alles anders worden. Net als in eerdere formaties zullen de onderhandelaars door het CPB en het ministerie van Financiën met hun neus op de feiten worden gedrukt: als de zorguitgaven zo snel blijven stijgen, is er minder geld voor bijvoorbeeld klimaatmaatregelen, stikstofbeleid, woningbouw, defensie, politie of onderwijs.

Wie durft het aan?

Maar of de formerende partijen dat durven? VVD en PvdA werden in 2017 niet bepaald beloond voor hun bezuinigingsdrift. Niet eerder verloren twee regeringspartijen samen zoveel zetels. Van nature zijn partijen geneigd op te komen voor de belangen van hun kiezers. Er komen immers altijd weer nieuwe verkiezingen.

Vooralsnog is er dan ook geen fractie die zijn nek uitsteekt met een rigoureus plan. Zo zijn de ogen vooral gericht op De Jonge, de bewindsman die zijn ministerschap grotendeels zag opgaan aan de pandemie maar die hier en daar al heeft laten doorschemeren dat hij nog wel even door wil, ook om zelf verantwoording af te leggen over het coronabeleid van VWS.

En om alsnog een poging te doen de kosten weer wat te beteugelen. Het lijkt erop dat zijn handen jeuken. Na vier jaar kent hij het zorgstelsel. De coronacrisis heeft een reeks zwaktes blootgelegd. Het systeem is te gedecentraliseerd, ieder ziekenhuis voor zich. Er moet meer nationale sturing komen en regionaal worden samengewerkt door zorgverleners. Als daar het etiket ‘minder marktwerking’ op wordt geplakt, is er snel brede steun in politiek en maatschappij, waar de indruk heerst dat de ‘zorg een markt’ is geworden.

De Jonge heeft al een brisant wetsvoorstel klaar dat door corona de bureaula in ging. Het gaat over het beperken van de vergoeding van wijkverpleging die geen contract heeft met een verzekeraar. Die ‘ongecontracteerden’ pikken nu de krenten uit de pap, de ‘makkelijke’ klanten die niet al te ingewikkelde zorg nodig hebben, en declareren te veel. Brisant, want het is een variant op het einde van de ‘vrije-artsenkeuze’ die Rutte II oorspronkelijk in petto had. Drie opstandige PvdA-senatoren torpedeerden het en veroorzaakten bijna een kabinetscrisis.

Sfeer in de Kamer

Dat risico loopt ook De Jonge bij elk bezuinigingsvoorstel dat hij zal doen. Maandag is hij alvast te gast aan de formatietafel, waar hij aan VVD, CDA, D66 en ChristenUnie mag uitleggen wat de mogelijkheden zijn. Gezien de sfeer in de Tweede Kamer zal alles erop gericht zijn om het niet als bezuiniging te presenteren, maar als kwaliteitsverhoging. In de wandelgangen circuleert bijvoorbeeld al enige tijd het idee om af te kondigen dat per ‘wijk’ nog maar één thuiszorgorganisatie actief mag zijn, die nauw samenwerkt met andere zorgverleners – een variant op de vroegere kruisverenigingen. ‘Samenwerking’ is een begrip dat doorgaans wél enthousiasme losmaakt in het parlement.