'De patiënt heeft recht op een fitte arts aan zijn bed'

Wat chauffeurs en piloten niet mogen, doen medisch specialisten wel: 24-uursdiensten draaien. Dat moet anders, zeggen Dink Legemate en Jan Klein.

Maud Effting
Dink Legemate (links) en Jan Klein. Beeld Mike Roelofs
Dink Legemate (links) en Jan Klein.Beeld Mike Roelofs

Het is 3 uur 's nachts als de telefoon gaat bij hoogleraar en anesthesioloog Jan Klein. Hij heeft dienst en wordt opgeroepen. 'Het was een reanimatie', zegt hij. 'Ik woon vlak bij het ziekenhuis, dus ik was er snel. Ik moest een infuus inbrengen in een groot bloedvat.'

Hij heeft de handeling duizenden keren verricht. Hij weet dat hij precies en steriel moet werken, omdat de patiënt anders complicaties kan krijgen. En het lukt.

Klein zit net weer in zijn auto als hij opnieuw wordt gebeld: het infuus is eruit geschoten, dus de patiënt krijgt tijdelijk geen medicatie en vloeistof. Hij haast zich terug en legt alles opnieuw aan. 'Mogelijk was er zo hard aan de patiënt getrokken dat het infuus los was gegaan', zegt hij. 'Maar even later dacht ik: heb ik dat knoopje van het hechtdraadje om het vast te zetten wel goed gelegd? Was ik wakker genoeg?'

Overdag heeft Klein gewoon gewerkt. Net zoals zo veel medisch specialisten draait hij een 24-uursdienst.

Een paar dagen later bezoekt Klein de intensive care, waar de patiënt na de operatie heen was gebracht. 'Toen werd er gezegd: ja, die patiënt is overleden.'

Hij schrikt. Dus toch.

De nacht valt over het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Beeld Mike Roelofs
De nacht valt over het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.Beeld Mike Roelofs

Nooit zal hij weten of een mogelijk verkeerd aangelegd knoopje heeft bijgedragen aan de dood van de man. 'Zijn conditie was al slecht toen hij binnenkwam', zegt Klein. 'Zijn leven hing aan een zijden draadje. En toch brak ik mezelf het hoofd over de vraag of ik het nou goed had gedaan. Ik kwam er niet uit.'

Hoe lang zoiets doorwerkt in zijn hoofd? 'Dit gaat nooit meer weg', zegt Klein. 'Het is mentaal enorm belastend; je wilt je werk gewoon goed doen.'

Spoedgevallen

Een tijd geleden werd Klein, een veel geraadpleegd hoogleraar patiëntveiligheid, gebeld door Dink Legemate, hoogleraar en hoofd chirurgie van het AMC. Legemate vertelde dat hem iets dwars zat. Iets wat hem steeds meer op begon te vallen in de medische wereld, maar waar bijna niemand over praatte: de onveiligheid van 24-uursdiensten.

Klein herkende onmiddellijk waar zijn collega het over had. En samen besloten ze tot een pleidooi: schaf de 24-uursdienst af.

Een specialist met een 24-uursdienst werkt overdag zijn gewone uren en is in de nacht daaropvolgend oproepbaar voor spoedoperaties of ingewikkelde vragen. Deze diensten zijn wereldwijd gebruikelijk.

Specialisten: 24-uursdienst te groot risico

Chirurgen en andere medisch specialisten moeten stoppen met het draaien van 24-uursdiensten. Te lang achter elkaar doorgaan werkt fouten en verkeerde beslissingen in de hand en is schadelijk voor de patiëntveiligheid. Dat stellen twee vooraanstaande hoogleraren, die het debat hierover willen openen. Lees hier het nieuwsbericht. (+)

Soms komt er slechts een enkel telefoontje en kan de specialist thuis slapen, maar soms komen de spoedgevallen achter elkaar door. In de weekenden draaien specialisten vaak nog langere diensten, tot 48 uur.

Legemate is vaatchirurg. 'Ik maak lange werkdagen van tien tot twaalf uur en sta soms 's avonds en 's nachts nog ingewikkelde operaties te doen, zoals gebarsten buikslagaders of niertransplantaties. Maar de laatste jaren vraag ik me steeds vaker af: waarom bespreken we dit niet? Past dit nog wel in de huidige veiligheidscultuur?'

Klein en Legemate zijn ervan overtuigd dat lang achter elkaar doorwerken leidt tot fouten, of tot minder goede beslissingen. Klein: 'In zijn algemeenheid kun je zeggen - en daar hoef je geen professor voor te zijn - dat je gewoon minder goed functioneert als je moe bent.'

Uitstelgedrag

Legemate: 'Als je een ingewikkelde operatie voor je hebt, ben je geneigd in de nachtelijke uren korter door de bocht te gaan, zodat je sneller klaar bent. Stel: je kunt kiezen voor een uitgebreide of een beperkte vaatoperatie. Dat kan een paar uur schelen. Als je een lange dag hebt gewerkt en je weet dat je de dag erna ook flink aan de bak moet, neig je ernaar de kleinere operatie te kiezen. Terwijl je achteraf ziet dat de uitgebreide operatie misschien beter was geweest.'

Als anesthesioloog bewaakt en controleert Klein vitale functies van de patiënt, zoals ademhaling en hartslag. 'Als het spannend wordt, kun je wel wakker blijven. Als je alleen moet controleren of alles goed gaat, is het soms vechten tegen de slaap.'

Legemate: 'Vroeger maakte het me niet uit hoe ingewikkeld een probleem was. Ik legde mijn hoofd neer en sliep verder. Dat heb ik niet meer.'

Het kan leiden tot uitstelgedrag, zegt hij. 'Twee weken geleden kreeg ik 's nachts een ingewikkeld vaatprobleem van een patiënt uit een ander ziekenhuis. Het eerste wat ik dacht, is: hoe laat is het? Als het later in de nacht is, weet je dat je het naar de volgende dag kunt tillen. Die invloed heeft het op je.'

Reactievermogen

Onderzoek naar slaapgebrek toont aan dat 24 uur wakker blijven hetzelfde effect heeft als het drinken van aanzienlijke hoeveelheden alcohol. Bij vermoeidheid daalt het reactievermogen, wordt het geheugen slechter en maken mensen meer fouten. Uit verkeersonderzoek is bekend dat de kans op een ongeluk tussen twee en vijf uur 's nachts bijna zes keer groter is dan overdag. Als mensen lang wakker moeten blijven, vallen ze soms even helemaal weg achter het stuur, in een 'microslaap'.

Bij verpleegkundigen werd aangetoond dat tijdens nachtdiensten de aandacht daalt, net als de concentratie en de snelheid van informatieverwerking. Ook bij artsen in opleiding nemen de prestaties af.

Toch is nooit aangetoond dat 24-uursdiensten van specialisten tot medische missers leiden. Zo laat onderzoek uit 2015 zien dat artsen na een nacht werken de volgende dag niet significant meer complicaties veroorzaken dan artsen die wel hebben geslapen.

Jan Klein (links) en Dink Legemate. Beeld Mike Roelofs
Jan Klein (links) en Dink Legemate.Beeld Mike Roelofs

Veel factoren

'De gezondheidszorg is zo complex', zegt Klein. 'Zo veel factoren spelen een rol, dat het lastig is een oorzakelijk verband aan te tonen.'

Patiëntveiligheid gaat vaak juist niet over het insnijden van slagaders, zegt hij. 'Het is veel subtieler dan dat. Het gaat over kleine foutjes die onder de radar blijven, maar die wel doorwerken. Stel dat je als anesthesioloog niet scherp genoeg reageert op een veranderende bloeddruk, dan gaat het mogelijk minder goed met de patiënt. Maar als hij een paar dagen later overlijdt, wordt er geen verband meer gelegd met het feit dat er niet optimaal is gehandeld.'

Ze richten hun pleidooi op alle medisch specialisten, ook op internisten en neurologen die beslissingen moeten nemen over ingewikkelde patiënten op de Spoedeisende Hulp. Onlangs toonde de Universiteit Twente aan dat een op de acht specialisten burn-outklachten heeft. Symptomen zijn extreme uitputting, cynisme en een verminderde bekwaamheid.

'Voor vrachtwagenchauffeurs is dit geregeld. Voor piloten is het geregeld', zegt Legemate. 'Zij mogen slechts een beperkt aantal uren achter elkaar werken en dat vindt iedereen volstrekt begrijpelijk. Over de medisch specialisten heeft niemand het. Waarom zet de maatschappij daar geen druk op? Dat vind ik vreemd. Een patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat hij een fitte arts aan zijn bed heeft.'

Complicaties

Legemate voerde ooit een gesprek met een man met complicaties na een niertransplantatie. Een half jaar daarvoor had hij hem 's avonds geopereerd. 'Die man zei: 'Dokter, hoe zat het ook alweer? U had voor de vorige operatie toch al de hele dag gewerkt? Die complicatie komt daardoor hè?' Dat was niet zo, het kwam niet door een fout. Maar de patiënt zag dat wel zo. Ik dacht: ik kan dit nou wel rechtpraten, en het klopt misschien niet, maar hij stelt hier gewoon een goede vraag. Dat heb ik hem ook gezegd. De patiënt was chauffeur. Hij zei: dokter, die tijden, dat hebben wij veertig jaar geleden al geregeld. Ik ben nu 25 jaar chirurg. Ik denk dat wij in een fase van onze carrière zijn, waardoor we kunnen zien dat deze risico's spelen. Als je jong bent, kun je meer aan, maar zie je ook minder.'

Je weet, zegt Legemate, dat er altijd een kans is op complicaties. 'Maar door de jaren heen kan ik er steeds slechter tegen. Ik wil het gewoon perfect hebben. Ik wil door mijn handelen geen problemen bij de patiënt veroorzaken. Soms maak ik me 's nachts zorgen of ik het wel goed heb opgelost door de telefoon. Of ik de patiënt toch niet moet zien in het ziekenhuis. Ik wil voor mezelf altijd kunnen zeggen: ik heb het allemaal op orde. Helaas is de praktijk weerbarstiger.'

Klein: 'Toen ik werd opgeleid, was het idee: waar gehakt wordt, vallen spaanders. Bij mijn afstuderen werd me verteld dat ik een grote tuin moest nemen: elke specialist heeft zijn eigen kerkhof. Aanvankelijk werden complicaties, als ze al werden gezien, beschouwd als onderdeel van de behandeling. Dat is totaal veranderd. We zijn tot het inzicht gekomen dat we het grootste deel van de fouten eventueel kunnen voorkomen. Daardoor ligt de lat nu ook heel erg hoog.'

Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Beeld Mike Roelofs
Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.Beeld Mike Roelofs

Geen blauwdruk

De afgelopen maanden raadpleegden ze collega's. 'Op individuele basis begrijpt iedereen die lang in het vak zit meteen waar ik het over heb', zegt Legemate. In het openbaar ligt dat anders, zegt hij. 'Dan gaan andere belangen meespelen.'

Klein: 'Het heeft financiële gevolgen. Soms zijn specialisten zo gespecialiseerd dat alleen zij bepaalde ingrepen kunnen verrichten. Het kan lastig zijn om het zo te regelen dat er een continue dekking is.'

Legemate: 'Maar deze discussie gaat over veiligheid. Geld staat er los van. Ik weet niet of het nou zo veel geld kost. Specialisten zijn slim genoeg om oplossingen te bedenken.'

Ze willen geen blauwdruk leveren, niet tot op het uur nauwkeurig voorschrijven hoe het moet. 'Het gaat ons niet om de 60-urige werkweek', zegt Legemate. 'Dat is het probleem niet. Het gaat ons om het lang achter elkaar doorwerken. Een maximum van twaalf uur zou een prima vuistregel zijn.'

En lange operaties? 'Er zijn uitzonderingen, maar ik vind het niet logisch om een operatie van 16 uur door hetzelfde team te laten doen. Stoerdoenerij van chirurgen die zeggen dat ze 20 uur achter elkaar hebben geopereerd - daar heb ik weinig respect voor. Dan denk ik: had je dat niet anders kunnen regelen?' In het AMC kunnen specialisten na een lange nacht aangeven als het te veel wordt. 'Dan kun je terugvallen op een ander, maar die is niet altijd voorhanden. Het is niet geformaliseerd.'

Vanuit vakgenoten kregen ze kritiek: 'Sommige specialisten zeiden: ja, allemaal leuk en aardig', zegt Klein, 'maar wij moeten gewoon aan de slag, patiënten helpen - op welke roze wolk zitten jullie?' Legemate: 'De Amerikaanse cultuur helpt ook niet echt mee. Daar wordt erg getwijfeld aan een werktijdenregeling. Er is internationaal verrassend weinig aandacht voor dit probleem. Wij willen het debat hierover openen. Dit komt echt uit ons hart.'

Het artikel gaat verder onder de foto.

Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Beeld Mike Roelofs
Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.Beeld Mike Roelofs

De werkdag van vaatchirurg Dink Legemate

Om 06.00 uur opstaan

11.00-14.30

Weekendoverdracht met staf, assistent-chirurgen en co-assistenten

14.30-16.00

Administratie kan helemaal worden weggewerkt, inclusief afwikkelen van aantal jaargesprekken medewerkers

16.00-16.30

Feestje in het centrum van Amsterdam vanwege het vertrek van een aantal artsen in opleiding tot chirurg. Als hoofd van de opleiding wil hij er graag zijn gezicht laten zien

16.30-18.30

Naar AMC voor spoedpatiënt met koud en bedreigd been vanwege bloedprop in slagader. Stolseloplossende behandeling met medicijn verloopt niet voorspoedig, spoedoperatie is nodig om amputatie te voorkomen

undefined

18.30-20.00

Verwijdert tijdens de operatie stolsels in het onderbeen en legt een omleiding (bypass) aan. Operatie succesvol.

20.00

Weer thuis, bakt een portie friet met een frikandel, want hij is hongerig na deze lange dag.

22.00-03.00

Slapen

03.30

Visite intensive care

Werkdag van vaatchirurg Dink Legemate

Naar werk. Door secretaresse is deze dag extra tijd ingeruimd om achterstallige administratie van de afgelopen tijd weg te werken, de dienst wordt overdag waargenomen door een collega

06.45

Ochtendrapport

07.30

Literatuurbespreking met staf en assistent-chirurgen

07.45-08.05

Koffiedrinken met staf en assistenten, even bijpraten en ook praktische zaken rond patiënten en organisatie bespreken

08.05-08.15

Visite afdeling vaatchirurgie. Hij heeft dienst, en probeert zo mogelijk visite mee te lopen op de afdeling, om te weten wie er liggen

08.15-08.35

Lopende zaken regelen. Informele gesprekken met medewerkers

08.35-09.45

Werkbezoek met divisiebestuur aan het Hyperbaar Geneeskundig Centrum in Rijswijk

09.45-11.00

Polikliniek voorbereiden voor aanstaande week, achterstallige e-mails verwerken

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden