REPORTAGE

De onstuitbare opmars van de omstreden operatierobot

In zes afleveringen onderzoekt de Volkskrant de gevolgen van de robotisering en digitalisering in de Nederlandse samenleving. Vandaag: de operatierobot. De robot is extreem stabiel, op de tiende millimeter nauwkeurig en reikt tot waar geen chirurg handmatig bij komt. In het Rijnstate ziekenhuis opereren specialisten via joysticks en 3D-schermen.

Carl Wijburg, roboturoloog in het Rijnstate Ziekenhuis, demonteert een Da Vinci operatierobot na twee succesvolle ingrepen.Beeld Mike Roelofs

De patiënt kijkt verwonderd naar de stalen tentakels in de hoek van de operatiekamer. Het is 8 uur 's ochtends als de man wordt binnengereden. Vanaf zijn ziekenhuisbed stelt hij zich voor aan de operatieassistenten, de chirurg kent hij al. Met zijn hoofd knikt hij richting de hoek. 'Is dit nou die robot?' De uroloog bevestigt en begint aan zijn checklist.

'Wie bent u en hoe oud bent u?'

'Paul Jansen (gefingeerde naam), 60 jaar.'

'Waarvoor bent u hier?'

'Een tumor in mijn linkernier.'

'Is er met stift een pijl bij uw linkernier aangebracht?'

'Ja.'

Medische missers

De procedure moet medische missers voorkomen. De anderhalf miljoen euro kostende operatierobot kan dat niet. Het apparaat kan niet denken, heeft geen benul van geneeskunde en opereert niet automatisch. De machine is een instrument van de chirurg, geen surrogaat.

Jansen heeft een complexe ingreep voor de boeg. Zijn oncologisch uroloog en robotchirurg Geert Smits heeft een tumor met een diameter van 5 centimeter ontdekt centraal aan de achterzijde van zijn linkernier. Het is op de foto's niet goed zichtbaar of de woekercellen de grote bloedvaten van en naar de nier al hebben bereikt. Als dit het geval is, moet Smits de gehele nier verwijderen. Liever snijdt de uroloog alleen de tumor weg. Jansen lijdt naast kanker aan suikerziekte en een hoge bloeddruk. Hij zal zijn nieren later nog hard nodig hebben.

'Ik wil u niet vertellen hoe u uw werk moet doen, dokter', zegt Jansen vlak voor hij onder zeil gaat, 'maar als u maar enigszins vreest dat u niet alle kankercellen er uit krijgt, moet u de hele nier maar gewoon verwijderen.' Jansen is banger voor de kanker dan voor het risico om zich de rest van zijn leven drie keer per week bij een dialysecentrum te moeten melden. Zonder nier valt te leven, met uitzaaiende kanker niet.

De uroloog stelt zijn patiënt opnieuw gerust. Hij zal doen wat nodig is om de tumor te verwijderen. Hoe groot hij de kans acht een goed deel van de nier te kunnen behouden? Weifelend: 'Het is fiftyfifty.'

Handmatig

Vijftien jaar lang opereerde Smits handmatig, maar sinds hij een aantal jaar geleden voor het eerst met behulp van een robot opereerde, zweert hij bij het apparaat. De robot is extreem stabiel en kan medische instrumenten via enkele vingerdikke gaatjes in de buik tot op de tiende millimeter nauwkeurig manoeuvreren tot achter organen en weefsellagen waar, volgens Smits, geen chirurg handmatig bij komt.

'Handmatig kan de operatie zoals we die nu gaan uitvoeren alleen door een handjevol gespecialiseerde centra tot een goed einde worden gebracht', zegt Smits. De uroloog wil een poging wagen de tumor te scheiden van het gezonde nierweefsel. Het is een precaire onderneming. Om in de nier te snijden, moet de chirurg de nierslagader tijdelijk afklemmen. Het orgaan kan niet langer dan een uur overleven zonder bloedtoevoer.

Omstreden

Het gebruik van operatierobots is in Nederland omstreden. Specialisten die met de robots werken, zijn enthousiast over de apparaten, net als patiënten en de marketingafdelingen van ziekenhuizen. Patiënten lijken meer vertouwen te stellen in geavanceerde machines dan in het klassieke chirurgische handwerk. Dat is onterecht, stellen de tegenstanders van operatierobots. Zij noemen de apparaten dure speeltjes van de chirurg waarvan nut en noodzaak nog lang niet zijn bewezen.

Het tegenkamp weet zich gesterkt door het proefschrift waarop chirurg Jeroen Heemskerk afgelopen voorjaar promoveerde aan de Universiteit van Maastricht. Heemskerk concludeert onder meer dat de robotarmen niet nauwkeuriger werken dan mensenhanden en dat het apparaat operaties vertraagt, de kosten van een operatie opjaagt en aan de snijvlakken vaker kankercellen in het lichaam achterlaat. De wetenschappelijke meerwaarde van de robot is volgens Heemskerk nooit bewezen.

De Limburgse chirurg staat niet alleen in zijn opvatting. Willem Bemelman, hoogleraar chirurgie in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, zegt desgevraagd evenmin overtuigd te zijn van de voordelen van operatierobots. 'In het AMC hebben wij geen robot nodig', zegt Bemelman, 'wij kunnen hier alle ingrepen met de hand'. Het comfort voor de chirurg is het enige bewezen voordeel van de robots, vinden zowel Heemskerk als Bemelman. Ze achten dit onvoldoende rechtvaardiging voor de inzet van de robots in negentien Nederlandse ziekenhuizen.

Smits, naast uroloog en chirurg in Rijnstate ook voorzitter van de sectie roboturologie van de Nederlandse Vereniging van Urologen, is niet onder de indruk van de bezwaren. Hij haalt buitenlandse studies aan waaruit het tegendeel zou blijken. 'De studie uit Maastricht stoelt op operatiegegevens uit 2009 en ouder, de techniek ontwikkelt zich zo snel dat die cijfers niet representatief zijn voor wat wij nu doen.' Smits omschrijft zichzelf als een man van de praktijk, en in die praktijk ziet hij bij complexe operaties betere resultaten dan voorheen.

'Puristen in de wetenschap zullen zeggen dat je gerandomiseerd een groep patiënten met de robot en een andere groep patiënten handmatig moet opereren', zegt Smits. In de praktijk acht hij een dergelijke vergelijking haast onuitvoerbaar. Iedere patiënt is anders en er bestaan ook verschillen tussen operatieteams. 'Dus wat meet je dan precies?' Bovendien zou Smits het zijn patiënten, die hij omwille van het experiment handmatig zou moeten opereren, niet kunnen uitleggen. 'We hebben sinds we de robot hebben al lang gezien dat onze patiënten minder complicaties hebben en sneller weer naar huis kunnen.'

De Arnhemse uroloog hecht wel waarde aan vergelijkend onderzoek naar de kosten en effectiviteit van de robots, een ander belangrijk twistpunt over de operatierobot. Hoogleraar evidence-based chirurgie Maroeska Rovers aan het Radboud Universitair Medisch Centrum concludeert dat van de 8 miljard euro die in de Europese Unie wordt geïnvesteerd in geavanceerde medische apparatuur, de helft niet tot betere zorg leidt. Ze noemt de opmars van de in Nederland veel gebruikte Da Vinci robots als voorbeeld.

De verbeterde ergonomische houding voor de chirurg is volgens Smits ook belangrijker voor de patiënt dan het tegenkamp doet vermoeden. 'Handmatig opereren is fysiek zwaar werk en je staat vaak langdurig in ongemakkelijke houdingen', zegt Smits. Acht jaar geleden werd de chirurg zelf geopereerd aan een hernia die hij opliep door de lange dagen aan de operatietafel. 'Met de robot voel ik mij aan het einde van een dag opereren fris en veel minder vermoeid', zegt Smits. Juist de patiënt zou hier van profiteren. Smits: 'Ik ken veel chirurgen die pijnstillers slikken om überhaupt nog te kunnen opereren.' De uroloog vraagt zich hardop af wie het tegenkamp voor de gek probeert te houden door de robot af te doen als a toy for a boy. 'De fysieke gesteldheid en fitheid van de chirurg heeft rechtstreeks gevolgen voor de patiëntveiligheid, dat zou centraal moeten staan.'

Tentakels

In de operatiekamer van het Rijnstate is de academische twist over de zin en onzin van de operatierobot beslecht in het voordeel van de machines. Als Smits zich ervan heeft verzekerd dat Jansen diep in slaap is, maakt hij zes gaatjes in zijn buik waarop roestvrijstalen ventielvormige buisjes worden aangebracht. De buikholte wordt iets opgeblazen met koolstofdioxide om ruimte te maken voor de medische instrumenten en de camera. Dan dringen de tentakels van de operatierobot de buik van de patiënt binnen.

Het is voor de chirurg het moment om de operatietafel te verlaten. Hij trekt zijn handschoentjes uit en neemt plaats achter een kast die zich het best laat omschrijven als een geavanceerde spelcomputer, inclusief schaarvormige joysticks en voetpedalen. De chirurg zit tijdens de operatie met zijn rug naar de patiënt.

Smits en zijn personeel volgen de verrichtingen in het lijf op twee driedimensionale schermen. De chirurg krijgt het beeld in zijn kast automatisch driedimensionaal gepresenteerd, zijn assistente kijkt met een speciaal brilletje naar een scherm in de operatiekamer. Je hoeft geen chirurg te zijn om te begrijpen waarom het team zo enthousiast is over de 3D-schermen. Wat er op het klassieke tv-scherm nog uitziet als een janboel van organen en weefsels, verandert in 3D in een gedetailleerde wereld waarop de milt en de lever zich plots tot elkaar verhouden als hemellichamen in een omvangrijk universum.

Al knippend en snijdend baant Smits zich met de robotarmen een weg naar de nier. Onderweg openspringende bloedvaatjes worden direct dichtgeschroeid, waarbij op het scherm duidelijk waarneembare rookpluimpjes ontstaan. Stukje bij beetje verwijdert een krabachtig schaartje overtollig weefsel rond de nier. Als de nier is vrij gelegd, inspecteert de chirurg de tumor met fijngevoelige echoapparatuur. Wat Smits van buitenaf niet kon zien, wordt nu waarneembaar. De tumor heeft de grote bloedvaten nog niet bereikt, de kansen om de nier te redden nemen hiermee zienderogen toe.

In 2008 maakte het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis al gebruik van operatie robots.Beeld anp

Adempauze

De chirurg is al zeker een uur onafgebroken aan het snijden als hij zijn joysticks even loslaat om de rug te rechten. De robotarmen blijven exact in positie. 'Bij een handmatige operatie zou ik nu nooit een korte adempauze kunnen inlassen', zegt Smits. 'Zeker niet nu, vlak voor het kritiekste deel van de operatie.' Alle zorgvuldig gepositioneerde instrumenten zouden verschuiven.

Na een minuutje ontspanning buigt Smits zich weer in zijn kast. Alles gaat plots razendsnel. Terwijl de assistent de nierslagader afknelt, en daarmee de bloedtoevoer naar het orgaan stillegt, verzoekt de chirurg de anesthesieverpleegkundige de stopwatch te starten. Smits heeft met zijn robotarmen 4 minuten nodig om de tumor los te snijden. De klont woekercellen wordt nog in het lijf in een plastic zakje gewikkeld en even in de buikholte gelegd. De krater die is ontstaan op de plek waar de tumor zat, wordt zo snel mogelijk gehecht.

'Yes!' De chirurg stapt na 6.28 minuten weer uit zijn kast en steekt zijn armen in de lucht zoals voetballers doen na het scoren van een doelpunt. Hij heeft zojuist de klem van de nierslagader gehaald en geconstateerd dat de nier nog functioneert. De robot heeft zijn nut in de ogen van Smits opnieuw bewezen. Handmatig hebben chirurgen voor deze ingreep gemiddeld ruim 20 minuten nodig, zegt Smits. Nu de nier korter zonder bloed heeft gezeten, zal het herstel voorspoediger verlopen, verwacht de chirurg.

Geslaagd

Zodra de laatste opening in de buik is gesloten, wordt de patiënt nog op de operatietafel uit zijn narcose gehaald. 'Meneer Jansen', zegt de anesthesioloog op luide toon, 'de operatie is klaar'. Jansen opent zijn ogen, voelt even aan zijn hoofd om zijn ogen weer te sluiten. Terwijl Jansen de kamer uit wordt gereden, wordt de procedure herhaald.

De patiënt zal pas over enkele uren weer volledig bij kennis zijn. Zijn familie hoeft niet zo lang te wachten op de uitkomst. Smits pakt de telefoon aan de wand en toetst een nummer in. 'Spreek ik met de echtgenote van de heer Jansen?' De chirurg laat de vrouw niet lang in spanning. De operatie is geslaagd.

De patiënt uit de reportage is snel en goed hersteld. Weefselonderzoek van de patholoog-anatoom bevestigt dat Smits en de robot alle kwaadaardige cellen uit de nier hebben verwijderd. De patiënt is enkele dagen na de ingreep uit het ziekenhuis ontslagen.

Toenemende roep om medische behandelingen met robot

Het Amerikaanse leger is aan het begin van de jaren tachtig als eerste serieus gaan investeren in op afstand bestuurbare operatierobots. Met de investeringen hoopte de legertop de relatief schaarse en duur opgeleide legerchirurgen op een veilige plek ver van de gevechtshandelingen levensreddende operaties te kunnen laten uitvoeren op zwaargewonde soldaten van het front.

Sinds de eerste civiele operatierobots in 2000 op de markt zijn gekomen, zijn de machines aan een onstuitbare opmars begonnen. Canadese topspecialisten gebruiken de techniek reeds om patiënten duizenden kilometers verderop te opereren. West-Europese, Noord-Amerikaanse en Japanse ziekenhuizen schaffen de machines massaal aan. De twijfels van sommige wetenschappers en artsen over nut en noodzaak van de huidige generatie operatierobots lijkt hier weinig invloed op te hebben.

De huidige generatie operatierobots is slechts een voorbode van wat ons te wachten staat. Op de Technische Universiteit Eindhoven sleutelen promovendi aan prototypes van robotarmen waarmee bloedvaatjes en zenuwen van een millimeter doorsnee aan elkaar kunnen worden gehecht met garen dunner dan een haar.

Voor de werkgelegenheid in de zorg heeft de opmars van de operatierobots vooralsnog geen noemenswaardige gevolgen. Mogelijk neemt de werkgelegenheid in de zorg juist toe door de opmars van de machines. Van de huidige generatie operatierobots mag de noodzaak dan nog niet vaststaan, prototypes zoals die in Eindhoven gaan op termijn ingrepen mogelijk maken waaraan patiënten nu nog overlijden.

Het zal met de operatierobot net zo gaan als met de penicilline. Voor de komst van antibiotica accepteerden patiënten en nabestaanden een longontsteking als dodelijke ziekte. Totdat er een kuur voorhanden was. Operatierobots gaan de komende decennia aandoeningen verhelpen die we nu nog accepteren als levensbedreigend. De roep om meer medische behandelingen zal daarmee alleen maar toenemen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden