De ondraaglijke klungeligheid van de hersenchirurgie

Hersenchirurg Henry Marsh schreef een fascinerend boek over zijn werk, waarbij gevaarlijk veel mis kan gaan. En gáát, vertelt hij openhartig.

MARGREET VERMEULEN

Allereerst niet schaden heten de memoires van de Britse hersenchirurg Henry Marsh, vrij naar Hippocrates. Het is een wrange titel voor een boek dat de lezer vooral deelgenoot maakt van de indrukwekkende schade die Marsh gedurende zijn loopbaan als hersenchirurg heeft aangericht. 'Echt lastige operaties krijg je alleen onder de knie door veel oefening, maar dat betekent dat je aanvankelijk allerlei fouten maakt en een heel spoor van beschadigde patiënten trekt', schrijft hij botweg.

Geen geschikte lectuur dus voor wie aan de vooravond staat van een hersenoperatie. Ook al omdat Marsh er bijzonder goed in slaagt iets van de horreur over te brengen die hij zelf ervoer toen hij voor het eerst getuige was van een hersenoperatie op een naakte patiënt, die zittend aan een verticale tafel was gefixeerd. In vrijwel elk hoofdstuk worden schedels geopend met pneumatische boren, er wordt volop gefreesd en gezaagd om toegang te krijgen tot de hersenen die Marsh omschrijft als 'met bloedvaten overdekte klomp vettige eiwitten'. Hij laat weinig aan de verbeelding over.

'Ik wil laten zien dat opereren mensenwerk is, vaak klungelig mensenwerk. Tijdens een hersenoperatie kan veel mis gaan en er gáát ook veel mis. Ik wil daar accuraat en eerlijk over schrijven. Een beetje bij wijze van biecht - dat klopt. Maar vooral omdat je tegenwoordig geen krant kunt openslaan of er wordt een schandaal onthuld over hopeloos incompetente artsen die hun patiënten de dood in jagen. De gezondheidszorg brengt risico's met zich mee, dat is de aard van het beestje. We kunnen ons volledige nationaal inkomen in de gezondheidszorg stoppen, maar dan nog gaat uiteindelijk iedereen dood. Dat bedoel ik trouwens niet als excuus.'

Als jonge dokter heeft Marsh heel wat fouten verzwegen of verdoezeld, vertelt hij via Skype. Er is een Britse uitdrukking die luidt dat dokters hun fouten 'begraven', maar dat kunnen neurochirurgen niet - althans niet letterlijk.

'Als wij een fout maken, gaan onze patiënten zelden dood. Het worden wrakken die verlamd, wezenloos of sprakeloos de rest van hun leven slijten in een verpleeghuis. Ik ben weleens in een verpleeghuis geweest waar ik vijf mensen herkende - aan de naambordjes. Voordat zo'n patiënt naar een verpleeghuis verhuist, verblijft hij weken op de intensive care. Ik zie ze dus wekenlang dag in, dag uit daar in bed liggen. Dat is een marteling. Het is een prachtig vak, maar ik betaal een hoge prijs.'

Marsh kijkt indringend in het cameraatje van zijn laptop - een broodmagere man met spierwitte haren die niet vrijwillig plat op het hoofd liggen. Er lopen diepe kloven van de neusvleugels naar de mondhoeken. Geen man dus die er jonger uitziet dan hij is (64).

Eerst wilde Marsh gewoon chirurg worden. Hij raakte - tijdens zijn eerste ervaringen in de gezondheidszorg - onder de indruk van het 'beheerste en altruïstische geweld' in de operatiekamer. Maar toen hij eenmaal arts-assistent was, vond hij het opereren saai en onwelriekend: al die lichaamsvloeistoffen, glibberige organen en kringspieren. Pas toen hij getuige was van een hersenoperatie waarbij een uitstulpend bloedvat (aneurysma) onschadelijk gemaakt moest worden, wist hij dat hij zijn roeping had gevonden.

Hij voelde zich aangetrokken tot het delicate ambachtswerk op de millimeter; het mysterie van het brein, de spanning van het vak en niet te vergeten: de status ervan. Neurochirurgen staan aan de top van de hiërarchie die ziekenhuis heet.

'Je moet van risico's houden, net als bergbeklimmers en gokkers', aldus Marsh die sommige operaties vergelijkt met het ontmantelen van een explosief. 'De arts die daarin slaagt is een held. Dat deed een beroep op mijn gevoel voor heroïek en niet te vergeten: mijn eigendunk. Later kwam ik er pas achter dat grote triomfen per definitie hand in hand gaan met grote mislukkingen. Er zit een inktzwarte kant aan dit werk.'

Tijdens operaties krijgt Marsh vaak verwonderd naar de hersenen. 'Zijn de dingen die ik denk van dezelfde stof gemaakt?', denkt hij dan. 'Dat zijn ze inderdaad. Dat idee is zo dwaas, zo onbegrijpelijk. We weten veel van de kosmos, maar over wat het belangrijkste is voor ons: het bewustzijn, daar zit een groot gat in onze kennis. Ik vind het wel een vrolijke gedachte hoor. Ken je de uitspraak: de kosmos is niet vreemder dan wij denken, maar vreemder dan we kúnnen bedenken? Met de hersenen is het volgens mij net zo.'

Van de neurologen die met MRI-scans de hersenen bestuderen, heeft hij niet zo'n hoge dunk. 'Dat is alsof je met een slechte verrekijker naar de sterren tuurt. Ze zien geen vrije wil en denken dan dat hij niet bestaat. Als je niet kunt zien welke route pijnprikkels afleggen in de hersenen betekent dat toch niet dat pijn niet bestaat?'

Hij twijfelt er geen moment aan dat gedachten en gevoelens het resultaat zijn van een fysiek proces - chemisch en elektrisch. 'Dat horen mensen niet graag, maar het maakt ons geen machines of automaten. Dat is een misvatting. Denk maar aan de moeilijke keuzen die we soms moeten maken en de pijn die we daarbij voelen.'

Het werk van een neurochirurg bestaat ook uit keuzen maken. Veelal keuzen tussen twee kwaden. Weghalen, die grote tumor? Ondanks de risico's op blindheid en verlamming, maar óók met een goede kans op genezing. Of laten zitten?

'Niets doen is het moeilijkst', is de ervaring van Marsh. Zelfs als een ingrijpende operatie de patiënt hooguit een paar maanden extra biedt, begint hij er soms toch aan. Meestal omdat de familie er bijna om smeekt.

'Ik probeer mij altijd in de familie en partners te verplaatsen. Het is hun familielid, niet het mijne. Ik wil vooral weten wat de patiënt in hun optiek zou hebben gewild. Zou hij of zij het leven in een rolstoel kunnen verdragen? Of een bestaan in een verpleeghuis, doof en blind? Dat zijn hele zware gesprekken. Achteraf heb ik weleens spijt dat ik mij heb laten overhalen. Soms moet je zeggen: het is tijd om te stoppen. Ik deed het gisteravond nog. Een man bij wie ik al zeven keer een tumor heb weggehaald en die ik dus al jaren ken. Ik ben zelfs goed bevriend geraakt met hem en zijn vrouw. Het is geen mooie dood die hem wacht.'

Op de vraag wat het moeilijkste is: de gesprekken met familie en patiënten of het opereren, laat het antwoord zich inmiddels raden. Het opereren vindt hij heerlijk. Er vallen termen als 'opwindend', 'stimulerend' en 'uitdagend'. Hij is wel nerveus, maar de echte angst valt van hem af zodra de operatie begint. 'Je leeft op zulke momenten heel intens. Als alles goed gaat, kom ik verfrist uit de operatiekamer. Het overleg met de patiënt en de familie kost mij veel meer denkkracht. Ik denk dat ik er goed in ben en ik doe het graag, maar als ik een hele dag met patiënten heb gepraat, ben ik steevast uitgeput.'

De generatie van Marsh is niet geschoold in het praten met patiënten. Dat is tegenwoordig beter geregeld. Maar of jonge studenten daar veel aan hebben, dat betwijfelt Marsh. 'Het is een eitje om invoelend en zorgzaam te zijn zolang je geen echte verantwoordelijkheid draagt. Maar zodra je gaten in iemands schedel moet boren, wordt dat een stuk lastiger. Op een bepaalde manier is zo'n patiënt ook beangstigend voor de dokter.'

Hij constateert ook een enorme kloof tussen jonge, fitte artsen die geen idee hebben hoe het is om ziek, oud en angstig in een ziekenhuisbed te liggen. Bij Marsh duurde het zelf ook jaren voordat hij zich realiseerde - of wilde toegeven - dat hij van hetzelfde materiaal is gemaakt als zijn patiënten. 'Die kloof leer je later pas te overbruggen. Dokters zijn als wijn, ze worden beter naarmate ze ouder zijn - meestal dan.'

In zijn jonge jaren stond Marsh weleens verbaasd over het enorme vertrouwen dat patiënten hebben in hun dokter - of die dat nu verdienen of niet. Nu begrijpt hij het wel. 'Mijn zoon kreeg een hersentumor, als baby, nog voordat ik zelf in het vak zat. En toen merkte ik dat het gemakkelijker is de dokter wel te vertrouwen dan niet, dat je hem wel móét vertrouwen. Anders word je gek.'

Om die reden vragen patiënten hem zelden of nooit hoe vaak hij bepaalde operaties al heeft gedaan. Iets wat wel verstandig zou zijn, want sommige tumoren zijn zo zeldzaam dat artsen in Engeland er maar weinig ervaring mee kunnen opbouwen. Uitwijken naar de VS zou dan misschien verstandiger zijn.

Met zijn openhartige boek heeft Marsh in Groot-Brittannië veel opzien gebaard. Ook in dat land is een debat gaande over hoe artsen gestimuleerd kunnen worden medische missers te melden. Marsh heeft het precieze antwoord niet. 'Er moeten wettelijk sancties zijn voor dokters die fouten maken. Maar niet te zwaar: dan gaan artsen juist hun fouten verdoezelen.'

Hijzelf besloot op een gegeven moment eerlijk te zijn. 'Mijn ervaring is dat de patiënt het je dan uiteindelijk vergeeft, de familie ook. Ze zien ook hoe het jou aangrijpt. Maar voor jonge artsen is dat een hele opgave. En soms staat de ziekenhuisleiding er halfslachtig in.' Toen Marsh ooit toegaf dat hij de ernst van een bepaalde infectie te laat had onderkend, moest zijn ziekenhuis ruim 7 miljoen euro schadevergoeding uitkeren.

Eerlijk is Marsh. Over die keer dat hij ging opereren na een ruzie met collega's. Hij was niet 'in de juiste mentale staat' om het mes in een patiënt te zetten en hij maakte een ernstige fout. Of die keer dat hij vloekend een instrument op de vloer smeet omdat het ding kapot was.

Ronduit pijnlijk is de passage waarin hij opbiecht een patiënt ernstig te hebben beschadigd omdat hij bij het weghalen van een groot gezwel helemaal niets wilde laten zitten. Niet omdat dat medisch nodig was - de tumor was goedaardig - maar om bij collega's te kunnen pronken met zo'n kunststukje.

Als Marsh zelf ziek wordt, wil hij het liefst een eerlijke arts aan zijn bed. Geen briljant exemplaar. 'Briljante artsen zijn vaak briljant omdat ze meer risico op schade accepteren. Ze veroorzaken dus ook veel rampen, maar die verzwijgen en vergeten ze.'

Volgend jaar gaat Marsh met pensioen. Hij blijft wel opereren in onder meer Oekraïne en Irak, maar niet in Engeland. Liever was hij ook in eigen land nog een tijdje actief gebleven, maar nieuwe regels vereisen dat artsen en verpleegsters geen ringen, armbanden en horloges dragen. Ook niet als ze hun patiënten niet aanraken. Marsh wil zijn horloge niet permanent afdoen. Dat wil zeggen: als het ziekenhuis hem vriendelijk had gevraagd zich bij deze absurde regel neer te leggen, dan was Marsh wel overstag gegaan. Maar de leiding dreigde met disciplinaire maatregelen als hij weigerde. En zo wil Henry Marsh niet toegesproken worden.

undefined

Henry Marsh: Allereerst niet schaden - verhalen van een hersenchirurg.

Uitgeverij Nieuw Amsterdam; 288 p.; 22,50 euro.

undefined

FRAGMENT UIT 'ALLEREERST NIET SCHADEN'

De tumor was een grote kluwen van bloedvaten, zoals bij hersentumoren wel vaker voorkomt, en ik worstelde wanhopig om een eind aan de bloeding te maken. Het werd een meedogenloze race tussen het bloed dat uit het hoofd van het kind stroomde en het bloed dat mijn arme anesthesist Judith via de intraveneuze infusen weer in het kind pompte, terwijl ik vergeefs probeerde een eind aan het bloedverlies te maken.

Het kind, een prachtig meisje met lang rossig haar, bloedde dood. Ze 'stierf op de tafel', een uitzonderlijk zeldzame gebeurtenis in de moderne chirurgie. Terwijl ik de ingreep afrondde en de hoofdhuid van de nu dode patiënt met hechtingen dichtte, was het doodstil op de OK. De normale geluiden - het gepraat van de teamleden, het gesis van de beademing, het gepiep van de anesthesieapparatuur - waren opeens gestopt. In de aanwezigheid van de dood en geconfronteerd met zo'n volslagen mislukking durfde niemand nog iemand aan te kijken. En terwijl ik het hoofd van het dode kind afsloot, vroeg ik me af wat ik tegen haar dierbaren moest zeggen.

Ik sleepte me naar de kinderafdeling waar de moeder op me wachtte. Ze had dit rampzalige nieuws natuurlijk nooit verwacht.

Ik kon maar moeilijk iets uitbrengen maar wist toch enigszins uit te leggen wat er gebeurd was. Ik had geen idee hoe ze zou reageren, maar ze sloeg haar armen om me heen en troostte me met mijn falen, terwijl zij toch degene was die een dochter had verloren.

undefined

HENRY MARSH

Geboren in 1950, waarschijnlijk de bekendste neurochirurg in Groot-Brittannië. Hij werkt in St George's Hospital in Londen. Zijn specialiteit is hersenoperaties onder plaatselijke verdoving. Marsh was het onderwerp van twee BBC-documentaires: Your Life in Their Hands (2004) en The English Surgeon (2007).

undefined

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden