De man die een staaf door zijn hoofd kreeg; Meeslepende gevalsstudies naar verwevenheid van verstand en gevoel

HET verhaal is klassiek in de neurologische literatuur. In de zomer van 1848 is de 25-jarige Phineas Gage aan het werk bij de aanleg van een spoorlijn in het Amerikaanse Vermont....

In de late middag van 14 september gaat er iets mis. Gage heeft het gat net met kruit gevuld als iemand achter hem iets roept. Hij kijkt om, is even afgeleid en begint, terwijl de springstof nog niet met zand is afgedekt, met zijn staaf in het gat te stampen. De lading ontploft in zijn gezicht. De puntige staaf, ruim een meter lang, drie centimeter dik, doorboort zijn linkerkaak, schiet door de schedelbasis en het voorste deel van de hersenen, vliegt door het schedeldak naar buiten en komt dertig meter verderop terecht.

Tot stomme verbazing van zijn ploegmaten is Gage niet op slag dood, hij is zelfs maar heel even buiten bewustzijn. Na een paar minuten spreekt hij al weer. Als hij op een ossekar naar Cavendish wordt gereden, blijft hij rechtop zitten; hij stapt bij het plaatselijke hotel zelf af. De te hulp geroepen arts ziet al vanuit zijn rijtuig de hoofdwond: een gat in het schedeldak van ongeveer vier centimeter doorsnee, waardoor de kloppende hersenen duidelijk zijn te onderscheiden. Gage is al die tijd bij kennis en vertelt zelf de toedracht van het ongeluk.

Bij dit medisch mirakel voegt zich een tweede: Gage overleeft de onvermijdelijke infecties en abcessen. De wond groeit dicht en na twee maanden wordt Gage weer gezond verklaard. Op een blind linkeroog na is zijn herstel volledig.

Toch is Phineas Gage na het ongeluk niet meer de oude. Vrienden en collega's merken dat zijn persoonlijkheid is veranderd. De verantwoordelijke en geduldige voorman is veranderd in een heethoofd. Hij slaat obscene taal uit en begint bij het minste of geringste te vloeken en te schelden. Plannen geeft hij even snel op als hij ze bedenkt. Zijn arts Harlow schrijft dat bij Gage het 'evenwicht tussen zijn intellectuele vermogens en dierlijke neigingen' is verstoord. Als hij zijn werkzaamheden bij de spoorweg hervat, wordt hij de eerste de beste dag ontslagen.

Vanaf dat moment gaat het bergafwaarts. Gage kan geen enkele betrekking lang aanhouden en begint - met de staaf als zijn onafscheidelijke metgezel - aan een loopbaan als kermisattractie. Na veel omzwervingen en tientallen losse baantjes overlijdt hij in 1861. De staaf wordt bij hem in de kist gelegd. Vijf jaar later laat dokter Harlow de schedel en de staaf weer opgraven; beide rusten nu als neurologische relikwieën in het medisch museum van Harvard.

Anderhalve eeuw na zijn ongeval figureert Phineas Gage in een neuro-filosofisch argument. In De vergissing van Descartes schrijft de Amerikaanse neuroloog Antonio Damasio dat bij Gage het denkinstrumentarium nog intact was. Aandacht, waarneming, geheugen, taalbeheersing - alles wat nodig is voor redeneren en overwegen was nog voorhanden. Toch kan men niet zeggen dat Gage na zijn ongeval rationele of verstandige beslissingen nam.

Zijn maatschappelijke ondergang was het gevolg van zijn onvermogen de persoonlijke en sociale aspecten van zijn beslissingen juist te taxeren. Werkelijke rationaliteit is onmogelijk als de emotionele huishouding in het ongerede is geraakt. De dwaling die Damasio aan Descartes toeschrijft, is dat het intellect in afzondering van gevoelens zijn werk zou kunnen doen.

Damasio heeft een grote naam in het onderzoek naar prefrontale letsels. Hij laat in zijn betoog een stoet van patiënten uit de neurologische literatuur en eigen klinische praktijk voorbijtrekken, elk van hen een schakel in een redenering die naar de conclusie voert dat verlies van emotionaliteit een bron van irrationeel gedrag kan zijn. Het betoog is gelardeerd met leesbare en leerzame terzijdes over hersenanatomie, frenologie, verschillen tussen de linker- en rechterhersenhelft, neurotransmitters, et cetera.

Net als Oliver Sacks kan Damasio een patiënt op laten staan van het papier, de lezer de indruk gevend dat hij wordt voorgesteld aan een mens van vlees en bloed. Een van zijn uitvoerigste gevalsstudies wijdt hij aan een patiënt die hij Elliot noemt.

Een paar jaar geleden had zich bij Elliot in de hersenvliezen net boven de neusholte een snel groeiende tumor ontwikkeld. Het gezwel drukte van onderaf de beide voorhoofdskwabben in en moest verwijderd worden. Bij de operatie werd behalve de tumor ook het omringende aangetaste weefsel weggesneden. De tumor bleek goedaardig en medisch gesproken waren Elliots vooruitzichten uitstekend. Maar net als bij Gage begonnen de problemen pas na zijn lichamelijke herstel.

Elliot had verantwoordelijk werk bij een handelsfirma. Na zijn terugkeer in zijn oude functie bleek al snel dat hij moeite had zijn taken te coördineren. Hij was ieder gevoel voor prioriteit kwijt. Herhaalde adviezen en waarschuwingen van collega's negeerde hij en ten slotte werd hij ontslagen. Vervolgens stortte hij zich in zakelijke avonturen. Na een onbezonnen investering werd hij failliet verklaard. Zijn huwelijk eindigde in een scheiding, evenals een kort daarna gesloten tweede huwelijk.

Binnen een paar jaar zat hij persoonlijk, sociaal en financieel aan de grond. Toen hem een uitkering werd geweigerd - fysiek was hij immers gezond en ook zijn mentale vaardigheden leken intact - kwam hij bij Damasio terecht, in de hoop dat die kon verklaren dat zijn huidige toestand veroorzaakt werd door een neurologische aandoening en Elliot recht had op een arbeidsongeschiktheidsuitkering.

Damasio onderwierp Elliot aan een serie psychologische tests op het gebied van taal, persoonlijkheid, intelligentie, ruimtelijk inzicht en geheugen. Op alle tests scoorde hij gemiddeld of iets daarboven. Zelfs zijn resultaten op zogeheten voorhoofdskwab-tests (die onder meer een beroep doen op het identificeren van ordeningscriteria) deden niet onder voor die van gezonde proefpersonen. Damasio moest concluderen dat de oorsprong van de omslag in Elliots gedrag niet met de traditionele neuropsychologische instrumenten kon worden opgespoord.

Wat Damasio na een tijdje wel als een afwijking begon op te vallen was dat Elliot de wending die zijn leven had genomen, besprak met een afstandelijkheid die in geen verhouding stond tot de tragiek van de situatie. Hij beschreef wat hem was overkomen als een onverschillige buitenstaander: vlak, neutraal, onbewogen. Als hij naar Elliots verhalen luisterde, schrijft Damasio, leed hij er meer onder dan Elliot zelf.

Na deelname aan een psychologisch experiment waarbij proefpersonen met emotioneel geladen beelden werden geconfronteerd - brandende huizen, instortende gebouwen, gewonden - vertelde Elliot dat zijn gevoelens na de operatie waren veranderd. Wat hem vroeger hevig emotioneerde, liet hem nu koud.

Op basis van zijn bevindingen met Elliot en nog zo'n dozijn andere patiënten met een prefrontaal letsel identificeerde Damasio ten slotte een patroon van symptomen dat hij de 'Phineas Gage-matrijs' noemde. Patiënten uit deze categorie hebben hun cognitieve vaardigheden behouden, maar zijn desondanks niet in staat de voor hen gunstigste gedragslijn uit te stippelen. De vervlakking van hun emoties gaat gepaard met het onvermogen in sociaal of persoonlijk opzicht verstandige besluiten te nemen. In de machinerie van het intellect, zo lijkt het, draaien ook raderen die met gevoelens hebben te maken en die bij bepaalde neurologische letsels de rationaliteit van de uitkomst aantasten.

0 EN VOLGENDE STAP in het argument tegen Descartes is de hypothese van het 'somatische stempel'. Elk dilemma plaatst ons voor beslissingen die zich vertakken in nieuwe dilemma's. Iedere optie brengt zijn eigen consequenties met zich mee, bedoelde en onbedoelde gevolgen. Als we alle vertakkingen en vertakkingen van vertakkingen zouden moeten doorrekenen, zou er zoiets als een combinatorische explosie ontstaan, een ondoordringbaar struikgewas van mogelijkheden en uitkomsten.

Het somatische stempel fungeert hierin als snoeimes. Bij de meeste dilemma's van persoonlijke of sociale aard leidt het overwegen van sommige mogelijkheden automatisch tot een lichamelijke sensatie, een begeleidend gevoel, aangenaam of onaangenaam. Deze somatische stempels voorzien onze opties van een bepaalde gevoelswaarde. Daardoor worden sommige vertakkingen van dilemma's al op voorhand geëlimineerd. Somatische stempels reduceren het aantal alternatieven tot hanteerbare proporties. Calculaties en kosten-batenanalyses verwerken een residu: somatische stempels hebben tevoren al geschift en gesorteerd.

Wat patiënten met de Phineas Gage-matrijs zou kunnen mankeren, meent Damasio, is dat het mechaniek dat een somatisch stempel op hun overwegingen drukt, defect is geraakt. Als ze hun opties taxeren, moeten ze het doen zonder de aanmoediging van een aangename gevoelswaarde of de waarschuwing van een onaangenaam gevoel. Ze stappen in riskante avonturen waarvan vroeger een zinkend gevoel in de maag hen zou hebben afgehouden.

Ook buiten de kleine kring van patiënten met de Gage-matrijs ziet Damasio verschijnselen die hij toeschrijft aan het ontbreken van somatische stempels. Zo zou de kille onverschilligheid van sociopaten en psychopaten te maken hebben met stoornissen in het stempelmechaniek, waardoor ze de gruwelijkste misdrijven kunnen plegen, 'in koelen bloede', vaak ook ten nadele van zichzelf.

Dit laatste is een belangrijk punt in het betoog van Damasio: de onversneden egocentriciteit van mensen waarbij de somatische stempels niet functioneren, laat hen beslissingen nemen die op de langere termijn funeste persoonlijke consequenties hebben. Juist het ontbreken van emoties geeft hun beslissingen zo'n wonderlijk irrationeel karakter.

Gezegd moet worden dat Damasio, eenmaal gegrepen door zijn hypothese van het somatische stempel, ook in wat verder verwijderde verschijnselen een neurologische component ziet. Volgens hem kan ook een 'zieke cultuur' het stempelmechanisme buiten werking stellen, zelfs bij hele bevolkingsgroepen tegelijk en met even fatale gevolgen als - op persoonlijk niveau - bij Phineas Gage of Elliot. Hij verwijst in dit verband naar het China van de Culturele Revolutie en het Cambodja van Pol Pot. Met deze neuropolitieke analyse begeeft hij zich wel erg ver van de prefrontale cortex; terzijdes als deze zijn gelukkig niet al te talrijk.

0 IET ALLES WAT Damasio over de verwevenheid van verstand en gevoel heeft te vertellen, is nieuw. Nadat hij zijn manuscript had afgesloten, meldt hij de lezer, maakte hij kennis met het werk van psychologen als Johnson-Laird en Oatley, die eerder wezen op de bijdrage van emoties aan een rationele beheersing van onze handelingen. Hij had ook Frijda's theorie over de adaptieve waarde van emoties kunnen noemen. Dat diezelfde theorie zo'n uitvoerige en gedetailleerde uitwerking krijgt, is wel nieuw en als wandeling door het landschap van de moderne neurologie is De vergissing van Descartes zeer de moeite waard.

Een weerlegging van Descartes is het intussen niet. Buiten de kring van vakfilosofen lijkt Descartes, vier eeuwen na zijn geboorte, alleen nog als karikatuur voort te leven. In die karikatuur zou Descartes hebben beweerd dat geest en lichaam gescheiden zijn en dat er tussen die twee geen wisselwerking bestaat. Zo zou hij verantwoordelijk zijn voor een medische wetenschap die het lichaam opvat als een defecte machine en geen oog heeft voor de psychische oorsprong van sommige lichamelijke aandoeningen of voor de psychische gevolgen van ziekte.

Arme Descartes: het dualisme waarmee zijn naam verbonden is geraakt, was bedoeld als een kentheoretische tweedeling. Denken, redeneren en overwegen zijn processen die niet in de ruimte verlopen, in tegenstelling tot de processen in ons lichaam en dat maakt de wisselwerking tussen die twee filosofisch gesproken onbegrijpelijk. Maar dàt er een wisselwerking bestaat tussen lichaam en geest, vond Descartes simpelweg een ervaringsfeit. In zijn prachtige tractaatje over de 'Aandoeningen van de ziel', de Passions de l'âme, zijn van die wisselwerking tientallen voorbeelden te vinden.

Descartes zou hebben genoten van het materiaal dat Damasio en zijn collega's in kliniek en laboratorium hebben verzameld. Hij was een nieuwsgierig man, die eigenhandig anatomische onderzoekingen instelde. Hij haalde - om maar iets te noemen - bij de slager koeieogen om het traject van visuele prikkels tussen pupil en netvlies te kunnen volgen en ontwierp een theorie over hoe die beelden vervolgens door de hersenen worden verwerkt. In zijn tijd kon men met hersenen niet veel meer doen dan ze wegen, opmeten en doorsnijden, de instrumenten van de hedendaagse neuroloog - variërend van laesie-onderzoek tot MRI-scans - hebben werelden ontsloten die voor Descartes nog ontoegankelijk waren.

In eerder werk, in de Méditations, schreef Descartes over wat hij aantrof als hij de blik naar binnen richtte. Het resultaat van deze introspectie had Damasio als motto bij zijn hoofdstuk over de somatische stempels kunnen zetten: 'Ik ben iets dat denkt, dat wil zeggen: dat twijfelt, dat iets bevestigt, dat iets ontkent, dat van weinig dingen iets afweet, dat van veel onwetend is, dat liefheeft, haat, iets wil en iets niet wil, dat zich ook voorstellingen vormt en gevoelens heeft.'

De dwaling van Damasio is dat hij in Descartes geen bondgenoot heeft herkend.

Douwe Draaisma

A.R. Damasio: De vergissing van Descartes - Gevoel, verstand en het menselijk brein.

Wereldbibliotheek; ¿ 49,50.

ISBN 90 284 1701 X.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden