De heelmeester is te zacht voor zichzelf

De geneeskunde kan steeds meer. Maar heeft het altijd effect? Tijd voor kritische reflectie. Soms is niets doen beter.

Een Pakistaanse collega vertelde gynaecoloog Ben Willem Mol dat hij in Afrika bij zwangere vrouwen altijd een ballonnetje gebruikte om de vliezen te kunnen breken. Toen hij in het Westen kwam werken, was hij die simpele methode nergens meer tegengekomen: artsen bleken er medicijnen voor te gebruiken. Terwijl dat ballonnetje even effectief is.


Op de computer in zijn werkkamer in het Amsterdamse AMC laat Mol beelden zien van een vergelijkbare ingreep, van dezelfde verbluffende eenvoud: als een pessarium (normaal gesproken een voorbehoedsmiddel) ondersteboven om de baarmoedermond wordt aangebracht, fungeert dat als een soort stop die een vroeggeboorte kan voorkomen.


De resultaten van die pessarium-studie werden deze week op een internationaal congres gepresenteerd. De komende tijd wordt uitgezocht of een pessarium (kosten: een paar tientjes per stuk) effectiever is dan het toedienen van (duurdere) hormonen. Zo ja, dan ligt landelijke invoering voor de hand.


Zo zouden eigenlijk nog duizenden medische behandelingen moeten worden onderzocht, vindt Mol. Want van de helft van alle behandelingen in de geneeskunde is onduidelijk of ze wel effectief zijn. Het was oud-minister Klink die daarover afgelopen zomer aan de bel trok: er kunnen miljarden worden bespaard als onnodige ingrepen achterwege blijven. Minister Schippers van Volksgezondheid heeft artsen en patiënten nu gevraagd om aan te geven welke zorg uit het pakket kan worden gehaald. Prima idee, vindt Mol, maar zonder kennis over de effectiviteit blijft dat gokken.


Behandelingen evalueren, dat is wat moet gebeuren, zegt hij en Mol, hoogleraar obstetrie, gynaecologie en klinische epidemiologie, is daar in zijn eigen vakgebied al een paar jaar mee bezig. Hij nam het initiatief om ziekenhuizen te laten samenwerken om het effect van alledaagse behandelingen te onderzoeken. Zeventig ziekenhuizen doen nu mee, tientallen studies zijn al uitgevoerd, met vaak verrassende resultaten.


Het effect van langdurige weeënremmers? Die leveren geen gezondere baby op. Moet een vrouw inderdaad na kunstmatige inseminatie een kwartiertje blijven liggen? Ja, dat geeft 10 procent meer kans op zwangerschap. Moet bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap de eileider met een ingewikkelde operatie worden gespaard of meteen worden weggehaald? Er is geen verschil, in beide gevallen raakt 60 procent van de vrouwen alsnog spontaan zwanger.


Dus artsen doen vaak maar wat?

'Artsen hebben genoeg kennis en beheersen de technieken, maar ze weten vaak niet welk effect hun handelen heeft. We evalueren niet systematisch. We doen per jaar bijvoorbeeld 30 duizend kunstmatige inseminaties en 16 duizend ivf-behandelingen. Bekend is dat die bij sommige vrouwen werken maar niet bekend is bij wie en op welk moment. Toch doen we ze bij iedereen. Vrouwen die niet zwanger raken, krijgen soms een kijkoperatie. Als zij afgesloten eileiders hebben, krijgen ze ivf. Als ze die niet hebben uiteindelijk ook. Wat voegt die operatie dan toe? Zo'n vraag wordt niet systematisch gesteld. De buitenwereld begrijpt niet dat wij zo weinig weten over het effect. En dokters bekennen dat liever niet.'


Er zijn toch richtlijnen?

'Ja, maar weten we zeker dat alles in die richtlijnen afdoende bewezen is? Nee. En durven we in richtlijnen te zeggen dat we dingen die we al heel lang doen niet meer zouden moeten doen? Nee. Eigenlijk zouden we ze allemaal moeten doornemen. Waar we niet zeker van zijn, moeten we onderzoeken.'


Maar weeënremmers bijvoorbeeld, die zijn toch onderzocht voordat ze op de markt kwamen?

'Jawel, en ze remmen de weeën ook tijdelijk. Maar het is onbekend of ze een gezonder kind opleveren, en daar gaat het om. Er is geen onderzoek waarin het gebruik van remmers wordt vergeleken met niets doen. Ivf is ooit geïntroduceerd voor toepassing bij vrouwen met afgesloten eileiders. Die kunnen onmogelijk op natuurlijke wijze een kind krijgen.


'Maar wat is er gebeurd? Een enorme verschuiving van ivf naar vrouwen die op latere leeftijd niet zwanger kunnen worden. Minder dan 10 procent van de ivf wordt hier nu nog maar gedaan vanwege afgesloten eileiders. Maar als de oorzaak gewoon een oud ei is, want dat is het vaak, dan los je dat niet op met ivf. En toch doen we dat wel met zijn allen.'


Waarom wordt het effect van medische behandelingen niet al veel langer massaal bestudeerd?

'De zorg lijkt op een spel mikado waarbij iedereen zijn eigen belang verdedigt. De ziekenhuisdirecteur vindt dat hij niet verantwoordelijk is voor de medische inhoud. Die vreest evaluaties, omdat hij daarmee het risico loopt een deel van de goedbetaalde zorg kwijt te raken - zorg waar hij zijn verpleegkundigen van betaalt. Ook de patiënt is bang want die vindt niets doen onprettig. Als jij al twee jaar probeert zwanger te worden, is het fijn om te horen dat je kunt worden geïnsemineerd. En ga maar eens tegen een vrouw met een dreigende vroeggeboorte zeggen dat ze geen weeënremmers krijgt.


'Studies waarbij we het effect vergelijken van wel of niet behandelen zijn lastig uitvoerbaar. Zo willen we onderzoeken of het zinvol is om kunstmatig vruchtwater aan te vullen bij zwangere vrouwen van wie de vliezen vroeg breken. Vrouwen loten in welke groep ze komen en als ze weten dat er bij hen niet wordt ingegrepen, wijken ze uit naar België. Waar ze alsnog worden geholpen.


'En dan de dokter. Die zegt dat er geen geld is om te evalueren. Of hij wil niet evalueren. Terwijl het onethisch is om behandelingen aan te bieden waarvan je niet weet of ze werken.'


Artsen willen soms niet?

'Artsen die aan robotchirurgie doen, staan er bijvoorbeeld niet voor open. Ik heb een brief van de urologen, die beweren dat de patiënt vraagt om de ingreep. Dat is natuurlijk niet waar. Er is geen bewijs dat opereren met een robot beter is, maar ze willen allemaal zo'n duur ding.


'Wij proberen nu onderzoek te doen bij zwangere vrouwen met diabetes. Die moeten het glucosegehalte in hun bloed goed in de gaten houden, want dat is tijdens de zwangerschap lastig te reguleren. Normaal gesproken prikt een diabeet zich een paar keer per dag voor controle maar nu zijn er sensoren die 24 uur per dag je suiker meten. Die worden verkocht als een enorme verbetering maar er is geen bewijs. Wij willen de vingerprik-methode vergelijken met die veel duurdere sensoren maar dat lukt ons niet want de internisten hebben alle zwangeren al op zo'n sensor gezet. Aan een evaluatie hebben ze geen behoefte.'


Het lijkt erop alsof iemand de regie moet nemen, wie?

'De verzekeraars moeten ingrijpen, als inkopers van de zorg. Een dokter die insemineert of weeënremmers geeft, kan gewoon declareren, zonder dat de eis wordt gesteld: bewijs eens dat het werkt. Terwijl voor iedere evaluatie eerst subsidie moet worden aangevraagd.'


Andere landen kunnen toch meewerken?

'Dat gebeurt ook. De Amerikanen hebben er zelfs een groot instituut voor opgericht. Tien jaar geleden wisten we niet wie wat deed en was iedereen met elkaar in competitie maar nu verdelen we de onderwerpen.


Wat is uw voorstel?

'Dat we massaal en in afstemming met het buitenland overgaan op evaluaties. De organisatie staat klaar, het verdient zich nu al terug. Als artsen niet willen, moet dat financiële gevolgen hebben. Het cynische is dat we de robotchirurgie, de glucosesensor en de weeënremmer vergoeden zonder bewijs van effect, terwijl we tegen patiënten met de ziekte van Pompe moeten zeggen: er is geen geld meer.'


CONSORTIUM

Ben Willem Mol (1965) studeerde geneeskunde en economie in Amsterdam en is nu hoogleraar obstetrie, gynaecologie en klinische epidemiologie aan het Amsterdamse AMC. In 2003 richtte hij met collega's een consortium op dat onderzoek doet naar de kwaliteit van behandelingen op het gebied van gynaecologie, verloskunde en vruchtbaarheidsproblematiek. Foto Daniel Cohen

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden