De Europese patiënt is een zorgconsument

Voor Nederlandse zorgverzekeraars is Europa niet langer Verweggistan. 'Ons verzekeringsstelsel is kwetsbaar. De interne markt van Europa heeft ernstige consequenties voor onze gezondheidszorg.' Of valt het mee?...

EEN DIK jaar geleden liet een Groninger zich door een Duitse orthopeed behandelen in het Marienkrankenhaus in Papenburg, vlak over de grens. Zijn ziektekostenverzekeraar, RZG, wist van niks, tot het moment dat de nota uit Duitsland binnenkwam. De verzekerde wilde de kosten vergoed hebben. Het Europese Hof van Justitie in Luxemburg had immers op 28 april 1998 bepaald dat ziekenfondspatiënten zich in elke lidstaat van de Europese Unie kunnen laten behandelen, zonder voorafgaande permissie van het ziekenfonds? (Zie kader)

RZG had begrip voor de Groninger (de wachtlijsten in het noorden zijn lang) en betaalde. Sterker nog, de verzekeraar zocht zelf contact met het Papenburgse ziekenhuis en de orthopedische dépendance in Aschendorf, vlakbij Bellingwolde. Sinds oktober vorig jaar hebben veertig verzekerden van Géové-RZG (na een fusie de nieuwe naam) in Duitsland een nieuwe knie of heup gekregen dan wel een kijkoperatie ondergaan. Dat aantal zal dit jaar oplopen tot honderd, verwacht Boudewijn Ponsioen, manager zorgcontractering in Groningen.

Verlenging van het contract ligt voor de hand, en overeenkomsten met andere Duitse ziekenhuizen, voor oog- of KNO-operaties zijn niet uitgesloten, zegt hij. In het Eems-Dollardgebied overleggen Nederlanders en Duitsers over de mogelijkheden voor meer grensoverschrijdende gezondheidszorg. Ponsioen: 'Het is denkbaar dat de huisarts van een Nederlandse patiënt constateert dat diens heup is gebroken en vraagt: ''waar wilt u behandeld worden, in Groningen of in Papenburg''.'

Anders dan Géové-RZG zien veel Nederlandse ziektekostenverzekeraars Europa ten onrechte als een soort Verweggistan, schreef de bestuurskundige Stephan van Erp eind vorig jaar in zijn doctoraalscriptie. Ze miskennen welke gevolgen de uitspraak van het Europese Hof kan hebben voor het verzekeringssysteem in Nederland en anticiperen niet op de mogelijkheden van een Europese gezondheidsmarkt.

'Decker-Kohll' is lang niet het enige probleem, constateerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) deze week in een advies aan minister Borst. Prof. dr Tom van der Grinten, het voor het advies verantwoordelijke raadslid, waarschuwt: 'Men komt niet zo gemakkelijk weg als men dacht. Dat komt massief naar voren uit ons rapport. Wij leggen de kwetsbaarheden van het Nederlandse verzekeringssysteem bloot.'

Samengevat: het duale Nederlandse systeem met zijn publieke ziekenfonds naast de private particuliere verzekering past niet in het Europese stramien van de vrije markt. Omdat beide vormen vaak binnen één en hetzelfde concern worden aangeboden, ontbreekt de garantie dat de private onderneming volledig selfsupporting is. Mochten publieke middelen ten goede komen aan het particuliere bedrijf, dan is dat in de Europese verhoudingen een doodzonde, want: concurrentievervalsing. De Nederlandse eis dat een particuliere verzekeraar een goedkope polis moet aanbieden waarvan pakket en premie door de staat worden vastgesteld, is eveneens vloeken in de kerk van de interne markt. De wet die dat regelt, wordt dus onhoudbaar als de liberalisering van de Europese markt doorzet, zegt de RVZ.

Ook de verplichting voor ziekenfondsen om contracten te sluiten met hulpleners (om omvang en kosten van de zorg in de hand te houden) is strijdig met het vrije verkeer van goederen en diensten omdat buitenlandse hulpverleners daardoor een concurrentienadeel ondervinden. En het poldermodel, waarbij overheid, verzekeraars en hulpverleners gezamenlijk afspraken maken over budgetten en beschikbare zorg, zou al helemaal geen genade kunnen vinden in de ogen van de Europese rechters.

Van der Grinten wijst er bovendien op dat na het arrest-Decker-Kohll nog vier casussen aan het Europese Hof zijn voorgelegd, die, als de klagers gelijk krijgen, een bom kunnen leggen onder het stelsel van kwaliteitswaarborgen dat in het poldermodel tot stand is gekomen. 'Wie bepaalt straks welke behandeling noodzakelijk is, de Nederlandse arts of een behandelaar in het buitenland? Het gaat niet aan om op grond van algemene Europese principes over de vrije markt de kwaliteit van de zorg in Nederland op het spel te zetten. Maar ik zie de invloed van de bewegingen op Europees niveau en ik ben daar sterk van onder de indruk geraakt. Trouwens ook van de kansen die hier liggen op het punt van keuzen voor verzekerden.'

Daarom adviseert de RVZ minister Borst om in het nieuwe financieringsstelsel voor de gezondheidszorg waaraan zij werkt, alvast rekening te houden met Europa. Bovendien doet ze er verstandig aan om met haar Europese collega's een conferentie te organiseren om het onderling eens te worden over de vraag wat wel en niet tot de competentie van de Europese Unie behoort. Het gekke is, dat de oprichters van de Europese Economische Gemeenschap indertijd hebben afgesproken dat de gezondheidszorg een nationale aangelegenheid is, geen zaak voor Europa. Van der Grinten wijst echter op de paradoxale situatie dat allerlei regels die bedoeld zijn voor de instandhouding van de interne markt, wel degelijk consequenties hebben voor de gezondheidszorg.

Omdat er geen Europees gezondheidszorgbeleid is, moet de rechter zich bij het toetsen van 'Decker-Kohll-zaken' behelpen met de algemene regels, die feitelijk te bot zijn voor het gevoelige terrein van de gezondheidszorg, meent Van der Grinten. De Europese bom zal niet direct tot ontploffing komen, maar over een paar jaar, als het Hof uitspraak heeft gedaan in de nieuwe zaken, kan een hachelijke situatie ontstaan, vreest hij.

Het is opvallend dat Van der Grinten zich bezorgd maakt over de kwaliteit van de zorg onder het Europese regime. Onmiddellijk na de uitspraak van 'Decker-Kohll' maakten regeringen en verzekeraars zich vooral ongerust over een mogelijk enorme toename van het medisch toerisme. Met de uitspraak van het Hof in de hand zouden patiënten massaal door Europa trekken, op zoek naar snelste, beste (of als het aan hun verzekeraar zou liggen: goedkoopste) hulpverlener. Met alle gevolgen vandien voor de nationale stelsels.

Die vrees bleek ongegrond. 'De verzekerde wil het liefst in eigen land worden geholpen, hij laat zich niet sturen', zegt directeur Martin Kerkhof van NVS, de Nederlandse dochter van de Deutsche Krankenversicherung, DKV, met zes miljoen verzekerden de grootste particuliere ziektekostenverzekeraar in Europa. 'Hulp in het buitenland moet een verzekerde wel een heel fors premievoordeel opleveren, anders gaat hij niet.' Toch verwacht hij dat het grensoverschrijdend verkeer zal toenemen. DKV is daarom bezig een Europese polis te ontwikkelen die in alle landen dezelfde dekking biedt, voorlopig nog in aanvulling op een nationale polis.

NVS is op de Nederlandse markt geen grote speler, maar de Tilburgse verzekeraar CZ, met 1,8 miljoen verzekerden, is dat wél. En ook CZ gaat - voorlopig nog bescheiden - Europees. CZ-verzekerden kunnen vanaf 1 april een pas krijgen die het hun mogelijk maakt zich in Duitsland te laten behandelen. Daartoe heeft CZ een overeenkomst gesloten met haar Duitse collega Allgemeine Ortskasse AOK. Het aantal verzekerden dat van de mogelijkheid gebruik zal maken, zal niet meer dan tweeduizend bedragen, verwacht Mike Leers, bestuursvoorzitter van CZ.

'Maar we zitten niet stil. Wij zijn al langer bezig om zorg in het buitenland mogelijk te maken voor onze verzekerden in het grensgebied van Brabant en Limburg. Die ontwikkeling is alleen maar bevorderd door het arrest-Decker-Kohll. Er bestaat een heleboel koudwatervrees voor het hoofdstuk buitenland. Per jaar komt tien procent van alle ziekenfondsverzekerden in het ziekenhuis terecht. Voor ons betekent dat 120 duizend van de 1,2 miljoen verzekerden. Laten er nu eens 1200 van onze ziekenfondsverzekerden in het buitenland worden geopereerd. Als je het grensoverschrijdend verkeer bij collega-verzekeraars daarbij optelt, komt je niet zo heel veel hoger. Mensen, waar praten we over. Als de Nederlandse ziekenhuizen iets meer geld kregen om meer patiënten te behandelen, zouden het er nog minder kunnen zijn.'

Dit jaar vergoedt CZ hulp in het buitenland voor zo'n 2500 verzekerden, onder wie enige tientallen Turken, die in hun land van herkomst willen worden behandeld. 'Het gaat niet alleen om mensen die hier op een wachtlijst staan, maar ook om Nederlanders of Duitsers die veel vertrouwder zijn met de cultuur in de Duitse gezondheidszorg, omdat ze daar werken of wonen, of er vandaan komen', is de ervaring van Piet Choris, hoofd stafgroep strategie en innovatie van CZ. 'Dat 'culturele argument' geldt ook voor de Turken.'

De nieuwe uitspraken van het Europese Hof ziet Leers met vertrouwen tegemoet. 'We zien ze meer als een middel om onze activiteiten als zorgverzekeraar te realiseren, dan als belemmering. Zorg wordt in toenemende mate een commodity, een consumptie-artikel. Een verzekeraar die wil overleven, moet investeren.'

Leers deelt het pessimisme van Tom van der Grinten c.s. over de Europese suprematie in de gezondheidszorg niet. Ziekenfondsen zouden geen contracten mogen sluiten met zorgverleners, omdat buitenlanders dan in het nadeel zijn? 'Ik wil best Europees aanbesteden, buitenlandse hulpverleners een offerte laten maken voor te leveren zorg. Maar ik mag wel leveringscondities stellen in het contract dat ik vervolgens afsluit. Bijvoorbeeld, dat een buitenlandse arts die Nederlanders behandelt, Nederlands spreekt.'

Het poldermodel afschaffen, omdat Europa dat verbiedt? 'Ons poldermodel is niet te verslaan. Als handelsnatie is Nederlands pragmatisch ingesteld. We vinden in alle omstandigheden wel een oplossing. Desnoods maken we een noodwetje. Nederland moet zich niet bang laten maken. De maatschappelijke ontwikkelingen lopen altijd vooruit op de regelgeving.'

Europa een potentiële tijdbom, zoals Van der Grinten vreest? Leers: 'De vraag is: wie houdt zijn aansteker erbij. En dan nog, de lont is heel, heel lang.

'Maar ook los van Europa is het onvermijdelijk de ontwikkelingen in de gaten te houden. We staan voor een veel grotere uitdaging dan Europa, nu steeds meer mensen het heft in eigen hand nemen. Ze komen met de uitdraai van het Internet bij hun dokter en eisen een bepaalde behandeling. Niet Europa, maar de wereld wordt de maat.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden