De etterende gevallen in het ziekenhuis

Jaarlijks worden niet-functionerende specialisten de toegang tot het ziekenhuis ontzegd. Hoe vaak is onbekend...

Jarenlang was het een chaos op de afdeling chirurgie van het Maasziekenhuis in Boxmeer. Door hardnekkige conflicten tussen de vijf chirurgen was de organisatie slecht, veel operaties moesten over vanwege complicaties. Een alarmbrief van de huisartsen uit de buurt leidde tot onderzoek.

Na het verschijnen van een kritisch onderzoeksrapport besloot de directie dit jaar het contract met drie van de vijf chirurgen op te zeggen. Twee zijn inmiddels met een afkoopsom vertrokken, met de derde wordt nog onderhandeld.

Het geval Boxmeer staat niet op zich. Het komt vaker voor dat disfunctionerende specialisten bij een onvrijwillig vertrek een geldbedrag mee krijgen.

Hoe vaak is niet bekend. Evenmin hoeveel geld jaarlijks aan af- of uitkoopsommen wordt betaald. Harde cijfers over disfunctionerende artsen bestaan niet. Op grond van een onderzoek in Noord-Holland uit 1993 wordt sinds jaar en dag gesproken over 5 procent.

Niet alleen artsen die fouten maken, hun vak niet bijhouden of verslaafd zijn, vormen een gevaar voor hun patiënten. Veel vaker komt het voor dat een slechte communicatie met de collega’s leidt tot een slechte organisatie, met alle risico’s van dien.

Maar het kan lang duren voordat het ziekenhuisbestuur een specialist wegstuurt. ‘Het opzeggen van de toelatingsovereenkomst is het ultieme middel,’ zegt Ruud Verreussel, sinds februari dit jaar directeur van het ziekenhuis in Boxmeer. De problemen binnen de maatschap chirurgie (‘zeer verschillende karakters’) dateren al uit het jaar 2000. Bemiddeling door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, professionele begeleiding en afspraken; het hielp maar een tijdje. Het onderzoeksrapport gaf de doorslag.

Een anesthesiologe van het Mesos Medisch Centrum in Utrecht werd door de directie op non-actief gesteld vanwege hardnekkige problemen met haar vijf collega’s. Uit een ‘brandweervisitatie’, spoedonderzoek door collega’s van elders, werd geconcludeerd dat de patiënten gevaar liepen. Over een afkoopsom wordt onderhandeld.

Vier chirurgen van het Diaconessenhuis in Meppel ontvingen de afgelopen vijf jaar tezamen bijna een miljoen euro aan gouden handdrukken. ‘Ongelukken zijn er niet gebeurd, maar de patiënten liepen wel risico’, zegt directeur Wolf van Ittersum. In al die gevallen, allemaal uit 2006, ging het om slechte onderlinge verhoudingen.

Etterende gevallen noemt Nico Oudendijk, waarnemend inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg, zulke slepende conflicten binnen specialistenmaatschappen. ‘Het is een fout in het systeem dat het ziekenhuisbestuur wordt aangesproken als er iets misgaat met een patiënt, terwijl de oorzaak vaak ligt in de slechte verhoudingen binnen de maatschap’, zegt hij. Daarom wil hij dat ziekenhuisbestuurders disfunctionerende artsen sneller kunnen wegsturen.

De inspectie houdt momenteel tien van de circa honderd ziekenhuizen waar problemen zijn, scherp in de gaten, vooral de afdelingen chirurgie. ‘We zullen onze ziekenhuisrapportages steeds vaker met naam en toenaam publiceren’, belooft Oudendijk.

Hoeveel geld gemoeid is met het afkopen van artsen met wie niet te werken valt, is niet bekend, maar uitspraken van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg, dat bindende uitspraken doet, geven wel een ruwe indicatie. Per jaar worden in totaal enkele tonnen tot een half miljoen euro uitgekeerd. Geen grote bedragen, afgezet tegen de vijftien miljard euro die jaarlijks omgaan in de Nederlandse ziekenhuizen. Maar het geld daarvoor is doorgaans afkomstig uit het budget van het ziekenhuis en dus uit de premies die worden opgebracht door de premiebetaler. Om de zorg te betalen, niet om de dokter uit te kopen.

Het is niet eenvoudig het contract met een specialist te verbreken. De meeste specialisten zijn niet in dienst van een ziekenhuis, maar hebben daar, als vrije ondernemers in een maatschap met collega’s, hun eigen winkeltje. De maten beslissen wie toetreedt.

Is de arts in loondienst, zoals bij academische ziekenhuizen, dan wordt bij ontslag de kantonrechtersformule gehanteerd. Het aantal dienstjaren is daarbij maatgevend, maar ook speelt mee in hoeverre de specialist verwijtbaar heeft gehandeld of reputatieschade heeft geleden, zegt de Groningse hoogleraar gezondheidsrecht Joep Hubben. Als advocaat treedt hij regelmatig op voor het Scheidsgerecht, soms voor een specialist, soms voor een ziekenhuisbestuur.

Hij vindt dat ten onrechte wordt gedacht dat artsen bij een onvrijwillig vertrek vaak miljoenen meekrijgen. Dat heeft twee effecten: artsen zijn soms geneigd te overvragen, ziekenhuisbesturen aarzelen om een contract op te zeggen uit angst voor torenhoge claims.

Verstoorde verhoudingen in een maatschap vormen de belangrijkste oorzaak van onwerkbare en daardoor riskante situaties, zegt Hubben. ‘Eigenlijk is het gek dat een arts die op zijn 35ste bij een maatschap wordt aangenomen en daar vervolgens dertig jaar aan vastzit. Hoe gaat die selectie eigenlijk? Je zit dichter op elkaar dan partners in een huwelijk. Het is een geluk dat het nog zo vaak goed gaat.’

‘Werving en selectie van nieuwe maten gebeurt vaak op een weinig zakelijke manier’, zegt Pieter Ramler van het adviesbureau Falga. Hij en zijn collega Wout Raadgers geven cursussen aan specialisten. Ramler: ‘Men kent iemand van de hockeyclub en de sollicitatiebrief ziet er veelbelovend uit. Of iemand goed kan samenwerken, wordt niet gevraagd. Men gaat een paar keer uit eten en dan worden de handtekeningen gezet.’

‘Het komt voor dat een anesthesist tijdens de operatie wegloopt’, vertelt Raadgers. ‘Of dat een collega die zijn maat zou vervangen, niet komt opdagen.’

Falga heeft er wel een verklaring voor dat maatschappen vaak in het ongerede raken. ‘Specialisten zijn van oudsher solisten, koning in hun eigen spreekkamer. Dat blijven ze ook in hun maatschap. Door ziekenhuisfusies worden maatschappen steeds groter. Dat vraagt om samenwerking. Mondelinge afspraken volstaan niet meer. Doktoren moeten onderhandelen met de directie, commercieel gaan denken vanwege de marktwerking. Dat gaat niet vanzelf.’

Steeds vaker worden bureaus als Falga te hulp geroepen om problemen bij specialisten op te lossen. Maar ook de artsen zelf werken hard aan verbetering. ‘Wat in Nijmegen en Boxmeer gebeurde, is schokkend. Het loopt altijd mis bij communicatie en samenwerking.’, zegt de internist Harry van Hulsteijn. Binnen de Orde van Medisch Specialisten werkt hij aan de invoering van strengere kwaliteitsregels voor specialisten. ‘Dreigend of vermeend disfunctioneren’ moet sneller worden gesignaleerd, vindt hij. Dan hoeft niet meteen met de beschuldigende vinger worden gewezen, maar wordt een ‘verbetertraject’ ingezet. Na twee jaar wordt de situatie herbeoordeeld. Functioneringsgesprekken moeten normaal worden, net als in de rest van het bedrijfsleven. Dat moet een voorwaarde worden om je specialistenregistratie te behouden, zegt Van Hulsteijn.

De Isala kliniek in Zwolle heeft al enkele jaren ervaring met het melden van incidenten. De neonatoloog Harry Molendijk nam het initiatief. ‘Op de meeste afdelingen van ons ziekenhuis wordt alles gemeld wat niet de bedoeling was. Fouten met medicijnen, een patiënt te lang laten wachten, patiënten verwisselen doordat je niet hebt gecontroleerd hoe ze heten.’ Een afdelingscommissie beoordeelt of een beter systeem ongelukken kan voorkómen.

Is een situatie als op de hartafdeling van het Radboud ziekenhuis te voorkómen? Daar overleden patiënten doordat de artsen niet samenwerkten. Molendijk: ‘Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen Radboud-afdeling. Maar de cultuur begint te veranderen.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden