Hoe kon het zo misgaan bij de productie van de Boeing 737 Max?

Reconstructie Boeing 737 Max

De Boeing 737 Max: ‘Een vliegtuig ontworpen door clowns, onder leiding van apen’

Hoe kon het zo misgaan bij de productie van de Boeing 737 Max? Beeld Hollandse Hoogte / PA Images

Twee rampen kort na elkaar, met in totaal 346 doden. Wat ging er mis bij de productie van de Boeing 737 Max?

Ze staan in kluitjes bij elkaar achter een hek met prikkeldraad, als gevangenen tijdens het luchten. Tientallen vliegtuigen, richtingloos, kletsnat in de schijnwerpers. Ze zijn al kleurig aangekleed, klaar om te worden opgehaald door hun nieuwe eigenaar, maar wanneer ze vrij komen weet niemand zolang onduidelijk is of ze hun leven wel hebben gebeterd.

Dit is de 737 Max, het vliegtuig met de slechtste naam ter wereld. Nagelnieuw, maar al twee keer neergestort. Sinds de laatste crash, in maart vorig jaar, hebben alle toestellen van dit type een wereldwijd vliegverbod – maar Boeing bleef ze gewoon produceren, hier even ten zuiden van het Amerikaanse Seattle, in afwachting van een terugkeer in de maatschappij.

‘Duurt een paar weken’, zei Boeings hoogste baas Dennis Muilenburg in april tegen luchtvaartmaatschappijen. ‘Wordt oktober’, verwachtte hij in juli. ‘Eind dit jaar’, zei hij in oktober. Vorige maand werd hij ontslagen.

Aan de lijnen op het asfalt te zien was een deel van het terrein eigenlijk een parkeerplaats voor auto’s. Boeing heeft alle beschikbare ruimte hier op de oevers van de Duwamish-rivier gebruikt om de toestellen te parkeren die maar uit de fabriek bleven komen (er waren er al ruim vierenhalfduizend besteld). Maar nu is het vol. Dus is het bedrijf deze week helemaal gestopt met het maken van de vliegtuigen.

Daarmee is de grootste crisis in de geschiedenis van Boeing terug op de plek waar die begonnen is: bij de fabriek. Van daaruit gaan de rimpelingen nu door de hele economie – lokaal, regionaal en landelijk. Boeing zelf heeft al naar schatting 12 miljard gereserveerd om de klappen op te vangen, toeleveranciers zetten zich schrap, de Amerikaanse economie zou een half procent onderuit kunnen gaan.

Wat is er gebeurd?

Wanneer de vliegtuigen vrij komen, weet niemand. Beeld Michael Persson

Jaren eerder

De kiem voor de ongelukken waarbij in oktober 2018 in Indonesië en in maart 2019 in Ethiopië 346 doden vielen, werd al jaren eerder gelegd. Boeing, bouwer van het meest verkochte vliegtuig aller tijden, de 737, was aan het nadenken over een opvolger toen de grote concurrent Airbus simpelweg met een nieuwe variant van een bestaand vliegtuig kwam, de A320 Neo. De Europese vliegtuigbouwer hing een paar nieuwe motoren onder de vleugels en hup: 15 procent zuiniger.

Boeing moest ook wat, en snel.

Het bedrijf was altijd een trots ingenieursbedrijf geweest, maar steeds meer een bedrijf van de aandeelhouders geworden waar de ‘veiligheidscultuur vervangen was door een cultuur van financiële bullshit’, zei voormalig medewerker Stan Sorscher in september tegen het tijdschrift The New Republic. Met de overname van McDonnell Douglas in 1997 was het ‘Hollywoodmodel’ geïmporteerd: veel tijdelijke krachten, zoveel mogelijk uitbesteed. Een vliegtuig werd gezien als een som van heel veel delen, meer een logistieke puzzel dan een slim ontwerp.

En wat is logischer, als je een nieuw vliegtuig nodig hebt, dan gewoon een paar van die delen te vervangen? Boeing besloot dezelfde zuinige turbines die onder de nieuwe Airbus zouden komen ook onder de eigen 737 te hangen. Het doel was om zo weinig te veranderen dat bestaande 737-piloten niet opnieuw hoefden te oefenen op een vluchtsimulator, voor veel luchtvaartmaatschappijen een aantrekkelijk vooruitzicht.

Er was één probleem. De 737 staat wat lager op zijn landingsgestel dan de A320 – een gevolg van keuzes vijftig jaar geleden, toen het vliegtuig nog een wiebelig uitklaptrapje had om uit te stappen en de bagage nog vaak met de hand naar binnen werd gegooid, twee redenen om de romp zo dicht mogelijk bij de grond te houden. Dat betekent dat ook de vleugels van de 737 lager zitten dan die van de A320. De nieuwe zuinige motoren, die een stuk groter waren dan de oude, pasten daardoor niet zonder meer onder de Boeing. Dus besloten de ontwerpers de motoren iets verder naar voren uitstekend aan de vleugels te hangen, zodat het dikste deel van de gondels meer ruimte had en een soort dwars verlengstuk van de vleugel werd.

Er kwam dus een stukje vleugel bij – maar een stukje dat alléén voor extra draagkracht zorgde als het vliegtuig een beetje schuin stond, tijdens het opstijgen. Houd een wc-rolletje horizontaal uit het raam van een rijdende auto en je voelt geen opwaartse kracht als je hem gewoon recht houdt, maar wel als je hem schuin in de wind houdt, onder een hoek die de invalshoek wordt genoemd.

Die extra kracht zou het vliegtuig iets laten kantelen, met de neus omhoog. Om die kantelende beweging te compenseren, zouden de piloten de stuurknuppel een beetje naar voren moeten drukken. En dat was niet de bedoeling: de nieuwe 737 moest precies zo voelen als de oude, anders zouden de piloten toch simulatortraining nodig hebben.

Dus werd het Maneuvering Characteristics Augmentation System bedacht, kortweg MCAS, een computeringreep die de neus van het vliegtuig weer een beetje naar beneden duwde om de opwaartse kracht van de motor te compenseren.

De piloot hoefde niets te doen.

De oud-manager in de assemblagehal van de 737 Max zag dat het misging, maar er werd niet naar hem geluisterd. Beeld Michael Persson

Bestellingen

‘Er komt hier bijna niemand meer’, zegt eigenaar Ying Lei van Sub Shop #8, een kleine broodjeszaak schuin tegenover het enorme fabrieksterrein in Renton, een voorstadje van Seattle waar drieduizend werknemers elke maand veertig 737’s naar buiten lieten rollen. Het is lunchtijd en helemaal leeg. Lei laat de formulieren met bestellingen zien die hij normaal elke dag binnenkrijgt van de teams aan de assemblagelijn, teams die zich vandaag bij andere Boeing-vestigingen moesten melden. De enige klant is een zwarte jongen die aan de P-8 werkt, een voor de marine bedoelde variant van de 737 die nog wel wordt gemaakt. ‘Dat gedoe met Iran is alleen maar goed voor ons.’

Het wachten, zegt Lei, is tot ze de problemen oplossen. Hij pakt er twee papieren stokbroodzakjes bij en houdt ze bij elkaar alsof het een vliegtuig is – zo kan hij laten zien wat er is misgegaan. Iedereen hier heeft er verstand van.

‘Het is de software’, zegt Lei, en hij beweegt een broodzak met de punt omhoog. ‘Als het vliegtuig te steil ging, moest de software ingrijpen.’ Hij beweegt de broodzak met de punt omlaag. ‘Zie je? Maar de software greep ook in toen het niet te steil ging.’ De broodzak gaat lager en lager en boort zich in de toonbank. ‘De piloten wisten niet wat er gebeurde. Foute software.’

Boeing maakte altijd vliegtuigen waarin de piloten het laatste woord hadden – een cruciaal cultuurverschil met Airbus. Maar nu kreeg de software het ineens voor het zeggen. MCAS werd een programma met macht: het zou niet alleen de opwaartse kracht van de motoren compenseren, maar ook ingrijpen op andere momenten waarop de invalshoek van het vliegtuig volgens de computer te groot werd (dan kan een vliegtuig uit de lucht vallen). Dan was de automatische reflex: neus omlaag.

In de elf minuten voorafgaand aan de crash in Indonesië zouden de piloten tot 22 keer toe proberen de neus weer omhoog te krijgen, terwijl ze wanhopig door het handboek bladerden. Maar daarin stond niets over MCAS. Hoe minder er aan de piloten werd verteld, hoe logischer het was dat ze er niet voor hoefden te oefenen.

De vrouw van Ying Lei is er ook bij komen te staan. ‘Ze zullen nu de software wel aanpassen’, zegt ze. ‘Maar ik weet niet of ik er nog in zou vliegen. Ik weet niet wat ze verder niet aan de piloten hebben verteld.’

Ying Lei runt een broodjeszaak naast de fabriek: ‘Er komt hier niemand meer.’ Beeld Michael Persson

Op de vingers kijken

Het toezicht in de luchtvaartsector is beroemd en berucht. Alles wat nieuw is, wordt uitgebreid getest en gecertificeerd – er is geen bout die wordt vastgedraaid als die niet is goedgekeurd. Het regionale kantoor van de Amerikaanse toezichthouder FAA bevindt zich in Des Moines, op slechts een paar kilometer van Seattle, zodat tientallen experts Boeing van dichtbij op de vingers kunnen kijken en op de vingers kunnen tikken. Voor de 737 Max werd zelfs een speciale afdeling in het leven geroepen: het Boeing Aviation Safety Oversight Office.

Dat in dat kantoor ook Boeing-ingenieurs in en uit liepen, werd heel lang logisch gevonden: het toezicht op de luchtvaart is zo gedetailleerd en zo intensief, dat het al jaren wordt ‘gedelegeerd’ naar het bedrijf waarop toezicht moet worden gehouden. Dankzij intensief lobbywerk kregen fabrikanten zoals Boeing in 2005 nog meer controle over dat toezicht: ze mogen sindsdien zelf de mensen kiezen die toezicht op hen houden. De toenmalige baas van de FAA in Des Moines, Ali Bahrami, vond het prima. ‘Het was geen delegeren meer, het was distantiëren’, zei Mike McRae, een voormalige ingenieur bij de FAA, vorig jaar tegen The New York Times. De afgelopen jaren liet de FAA zo’n 96 procent van de goedkeuring van nieuwe vliegtuigonderdelen over aan Boeing zelf.

Zo kon het gebeuren dat de FAA in 2016 ook de goedkeuring van de MCAS-anti-overtreksoftware naar Boeing ‘delegeerde’. Het systeem kwam niet eens voor in een handleiding waarin de FAA alle belangrijke verschillen tussen de oude en de nieuwe 737 op een rijtje had gezet. En toen Boeing vroeg om de verwijzing naar het anti-overtreksysteem uit de pilotenhandleiding te schrappen, vond de FAA dat prima.

Boeing gniffelde. De tactiek om zo veel mogelijk van de nieuwigheden te verstoppen en zo te voorkomen dat de piloten voor de 737 Max zouden moeten trainen op een vluchtsimulator, pakte prima uit. Boeing-medewerkers lachten om de FAA, zo bleek donderdag uit tientallen pagina’s met interne communicatie uit die tijd. ‘God heeft me nog niet vergeven voor alles wat ik vorig jaar onder het tapijt heb geveegd’, mailt er een aan een collega. En een ander, over de 737 Max: ‘Dit vliegtuig is ontworpen door clowns, onder leiding van apen.’

‘Wij betreuren de inhoud van deze communicatie en bieden de FAA, het Congres, de luchtvaartmaatschappijen die onze klanten zijn en het vliegende publiek onze excuses aan’, zei Boeing donderdagavond in een verklaring.

Het gebrekkige toezicht is dodelijk gebleken. Het MCAS wordt twee keer in werking gesteld door een sensor die de invalshoek verkeerd meet en reageert door het vliegtuig omlaag te sturen. De piloten hebben geen idee wat er gebeurt, ze kunnen het systeem in de handleiding niet vinden, en storten neer. Dat een enkele foute sensor, een zogeheten single point of failure, tot een ramp kan leiden, is ongehoord in de luchtvaart – er is altijd een reservesysteem dat een defect kan overnemen. Ook ongehoord is dat Mike Sinnett, een directielid van Boeing, na de eerste ramp durfde te zeggen dat het helemaal ‘geen single point of failure’ is geweest, omdat ‘de getrainde piloot deel is van het systeem’.

Met andere woorden: de piloten, die doelbewust juist níét waren getraind, en dus niet eens wisten dat er een falend systeem was waarvan zij deel uitmaakten, díé hadden de fout moeten opvangen. Volgens een opgave van Boeing hadden ze dat in drie seconden moeten doen.

Terwijl de 737 Max na twee dodelijke ongelukken niet meer mocht vliegen, werd gewoon doorgegaan met de productie. Beeld EPA

Problemen

Die sensor was echt niet het enige probleem, zegt Ed Pierson, een voormalige manager in de assemblagehal van de 737 Max, die in de zomer van 2018 aan de bel trok bij de directie omdat hij overal problemen zag ontstaan. ‘De werkdruk werd veel te hoog. Veel onderdelen waren vertraagd, de werkvolgorde begon door elkaar te lopen, mensen werden op andere plekken aan het werk gezet dan waar ze eigenlijk werkten. Ik wist zeker: zo gaan we fouten maken.’

Pierson, die in december voor het Congres getuigde over zijn ervaringen op de werkvloer, vertelt deze dinsdagmiddag in zijn woonplaats Bremerton, een plaatsje aan een inham op een uur varen van Seattle, urenlang over hoe de eisen van het management mogelijk desastreuze effecten hadden op de kwaliteit van de vliegtuigen die toen zijn gebouwd.

‘Door vertragingen in de aanvoer van onderdelen liepen we al achter op ons afleverschema. Daarop besloot de directie tot een grote inhaalslag – we moesten geen 47 maar 52 toestellen per maand gaan maken. Dat maakte de chaos alleen maar groter. We rolden vliegtuigen naar buiten waar nog geen motoren onder hingen, waaraan soms de romp nog ontbrak. Die moesten allemaal nog worden afgemaakt op een moment en op een plek die daar niet voor bedoeld was. Teams werden uit elkaar getrokken, mensen deden klussen op plekken in de assemblagelijn die daar helemaal niet voor bedoeld waren. Het toezicht was moeilijk, de veiligheid kwam in het geding, zowel voor werknemers als toekomstige passagiers.’

In die hectiek werd dus bijvoorbeeld een haastig gefabriceerde invalshoeksensor gemonteerd. ‘We weten niet op welke vliegtuigen die sensor allemaal zit’, zegt Pierson. ‘Wat ik in elk geval zou willen, is dat de FAA alarm slaat en ze allemaal nakijkt.’

Het management dacht een oplossing te hebben voor de vertragingen. Het schafte de gebruikelijke werkoverdracht tussen teams af en begon in plaats daarvan twee tot drie keer per dag een soort schaamte-bijeenkomsten te organiseren waarin medewerkers voor het oog van een stuk of honderd collega’s moesten opstaan en vertellen waarom ze een bepaalde mijlpaal niet hadden gehaald. ‘Dat maakte de druk alleen maar groter’, zegt Pierson. ‘Het werd alleen maar erger. Het was een onstabiele omgeving.’

Hij stuurde in juni 2018 een eerste brief aan Scott Campbell, de manager van het 737 Max-programma. ‘Sorry dat ik het zeg’, schreef hij, ‘maar voor het eerst in mijn leven aarzel ik om mijn familie in een Boeing te laten vliegen’. Pierson, een man die jarenlang bij de marine heeft gevlogen, kijkt gepijnigd. ‘Hij liet me komen en ik zei dat hij de productielijn moest stoppen om orde op zaken te stellen. Ik zei: ik heb bij de marine operaties gezien die voor minder werden stilgelegd. Toen zei hij: ja, maar de marine hoeft geen winst te maken.’

Pierson was met stomheid geslagen, zegt hij. ‘Het was het ergste dat hij kon zeggen. Hij zei eigenlijk: hoe erg de situatie ook is, het geld is belangrijker.’

Pierson nam een paar weken later ontslag. ‘Ik wilde daar geen deel meer van uitmaken.’

Twee maanden later stortte de eerste 737 Max neer, nog geen vijf weken oud. ‘Ik was misselijk toen ik het hoorde’, zegt Pierson. Toen hij over de ergste schok heen was, probeerde hij in contact te komen met de Boeing-experts die zouden meehelpen met het onderzoek naar de toedracht van het ongeluk, om hen te wijzen op de problemen in de assemblagelijn. Hij stuurde een mailtje naar de hoogste baas, Muilenburg. Die liet een jurist terugbellen, maar Pierson kreeg geen contact met de onderzoekers. Ten einde raad stuurde hij zijn bevindingen naar alle leden van de raad van commissarissen, voor allemaal een uitgeprint pakket, maar hij kreeg geen antwoord. Toen stortte het tweede toestel neer.

Overal ter wereld zeiden de luchtvaartautoriteiten meteen: die 737 Max mag niet meer vliegen. In de VS kwam de FAA pas na drie dagen tot die conclusie. Toen werd het toestel eindelijk aan de grond gehouden.

Pierson ging in databestanden zoeken en ontdekte dat de 737 Max in die eerste maanden van zijn vliegende bestaan naast de twee dodelijke ongelukken nog dertien incidenten had gehad. Problemen met de hydraulica, een afgevallen motor, het anti-ijssysteem, de besturing. ‘Het is ongelooflijk dat nieuwe vliegtuigen zo veel problemen hebben’, zegt hij.

Hij probeerde zijn zorgen aan te kaarten bij de ongevallenraad NTSB en de toezichthouder FAA, maar kreeg daar nul op het rekest. Pas na zijn getuigenis voor het Congres, in december, beloofde de FAA hem te bellen. ‘Dat is nog niet gebeurd’, zegt Pierson.

In een verklaring stelt Boeing dat ‘de suggestie van een verband tussen de zorgen van de heer Pierson en de recente ongelukken compleet ongefundeerd is’ en dat ‘geen van de autoriteiten die de ongelukken hebben onderzocht iets hebben gevonden dat erop wijst dat de productieomstandigheden in de 737-fabriek op enigerlei wijze hebben bijgedragen aan de ongelukken’.

Tja, daar hebben ze ook nooit naar gekeken, zegt Pierson. Overigens gaat Boeing wel ‘afgemeten beslissingen’ nemen over de productiesnelheid van nieuwe vliegtuigen, laat de fabrikant weten. Wat hij daar precies mee bedoelt, blijft onduidelijk.

Deze week berichtte The New York Times dat Boeing nieuwe potentiële problemen heeft ontdekt, nu met de bedrading waarin kortsluiting zou kunnen optreden doordat de kabels te dicht bij elkaar liggen.

De Europese luchtvaartautoriteit EASA, tegenhanger van de FAA, legt de verantwoordelijkheid voor controle op de assemblage van de Boeings bij de Amerikanen. ‘De productie valt onder het toezicht in het land waar het vliegtuig is ontworpen – in het geval van Boeing komt dat toezicht van de FAA. We houden goed contact met de FAA over alle aspecten van de terugkeer van de 737 Max, ook op dit gebied.’

Trots van de stad

Boeing, in 1916 opgericht door een rijke houthandelaar die nergens in Seattle zijn net aangeschafte vliegtuig kon laten repareren, was jarenlang de trots van de stad. Tussen de hangars en kantoren bij het Boeing Field staat het prachtige Museum of Flight, met daarin het allereerste hoofdkantoor van het bedrijf, de Rode Schuur. In het nabijgelegen Randy’s Restaurant, een pleisterplaats van Boeing-medewerkers, zit je tussen modelvliegtuigjes en deuren van neergeschoten bommenwerpers uit de Tweede Wereldoorlog en vertelt serveerster Kirsten Meyers dat ze heel zeker weet dat de 737 Max weer zal vliegen: ‘Ik krijg elke dag mecaniciens over de vloer die zeggen dat het goedkomt.’

Maar de trots heeft een knauw gekregen. Boeing zelf haalde deze week flink bakzeil. Na de ongelukken werd het MCAS-systeem afgezwakt en alsnog gebaseerd op twee sensoren. Er klinkt een alarm als die twee het niet met elkaar eens zijn. Boeing vond dat voldoende en bleef volhouden dat de piloten voor de 737 Max niet in een vluchtsimulator hoefden te oefenen. Maar de afgelopen maanden is gebleken dat zelfs piloten die weten hoe het systeem werkt nog in verwarring kunnen raken.

Serveerster Kirsten Meyers: ‘Ik krijg elke dag mecaniciens over de vloer die zeggen dat het goedkomt.’ Beeld Michael Persson / de Volkskrant

Dus, zo zei Boeing maandag, moeten alle piloten tóch gaan trainen in een vliegsimulator. Precies datgene wat het bedrijf jarenlang wilde voorkomen. ‘Boeing laat dat niet gebeuren’, schreef de hoofdtestpiloot in 2017 in een van de donderdag vrijgegeven mailtjes. ‘We gaan keihard in tegen elke toezichthouder die van de simulator een vereiste maakt.’ En een ander: ‘Ik heb die sukkels (de Indiase luchtvaartautoriteit, red.) op een dwaalspoor gebracht. Ik bespaar het bedrijf een zieke hoeveelheid $$$$.’

De trots maakt daarmee plaats voor schaamte. In de Boeing-winkel bij de fabriek in Renton staan de modelvliegtuigjes van alle moderne Boeings keurig op een rijtje, maar schittert de 737 Max door afwezigheid. Op de open plek waar je hem chronologisch zou verwachten, prijkt een degelijk militair tankvliegtuig. De Max staat weggestopt op een hoge plank, bijna uit het zicht.

Is het straks weer veilig om in een 737 Max te vliegen? Pierson weet het nog niet, zegt hij. ‘Ik blijf heel sceptisch.’ Bij de parkeerplaats voor een van de kantoren staat een groot matrixbord. ‘We gaan voor nul ongelukken’, staat erop. ‘Niet telefoneren tijdens het wandelen.’ Ja, op de grond staat bij Boeing de veiligheid voorop.

‘Niet telefoneren tijdens het wandelen.’ Op de grond staat bij Boeing de veiligheid voorop. Beeld Michael Persson

29 oktober 2018
Een Boeing 737 Max 8 van de Indonesische luchtvaartmaatschappij Lion Air stort neer in de Javazee. Alle 189 inzittenden komen om.

10 maart 2019
Een Boeing 737 Max 8 van Ethiopian Airlines crasht net na opstijgen van het vliegveld in Addis Abeba. Alle 157 inzittenden komen om.

Maart 2019
Luchtvaartmaatschappijen wereldwijd houden de Boeing 737 Max aan de grond.

23 december 2019
Boeing ontslaat topman Dennis Muilenburg. Zijn ‘sorry’s’ werden niet meer geloofd. Het bedrijf verloor miljarden door de problemen met de 737 Max.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden