Cholesterol in de genen

Het eerste genetische bevolkingsonderzoek, naar een erfelijke vorm van een hoog cholesterolgehalte, heeft al honderden nieuwe patiënten opgeleverd. Bij hen kan een voortijdig infarct worden afgewend door een hoge dosering medicijnen....

Suzanne Baart

HET VEEL te hoge cholesterolgehalte zou te wijten zijn aan patat mét of zakken chips en koekjes die, hangend op de bank, werden ingenomen. Maar de patiënt die steeds weer vermanend wordt toegesproken door de huisarts (en de omgeving) is zich van geen kwaad bewust. Hij denkt gezond te leven, maar ondertussen knaagt wel het schuldgevoel. Is het eigen schuld?

Totdat bij een DNA-test wordt vastgesteld dat hij lijdt aan een erfelijke aandoening waardoor zijn cholesterol huizenhoog uitsteekt boven de standaard die binnen de medisch wereld als 'normaal' is afgesproken. De erfelijke stofwisselingsstoornis is bekend onder de naam Familiaire Hypercholesterolemie (FH).

'Dan valt het kwartje. Mensen kunnen zich, ondanks de ongunstige uitslag, ook ontzettend opgelucht voelen', zegt dr. John Kastelein, internist en werkzaam op de afdeling Vasculaire Geneeskunde in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Kastelein doet al jaren onderzoek naar de opsporing en behandeling van mensen met FH. De resultaten van dit eerste grote onderzoek naar de opsporing van FH-families is onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift The Lancet (20 januari).

Kastelein kent maar één boodschap: iedereen die tot een risicofamilie behoort, moet - als hij dat wil - met een DNA-test zo vroeg mogelijk worden opgespoord en meteen worden behandeld met een hoge dosering van één van de cholesterolverlagers. 'Dat veel te hoge cholesterolgehalte moet omlaag en het liefst nog lager dan dat van gezonde mensen', zegt hij.

Het actief opsporen van gezonde mensen die door een genafwijking het risico lopen al jong een hartinfact te krijgen, gebeurt alleen nog maar in Nederland. 'Het is het eerste genetische bevolkingsonderzoek', zegt de kinderarts drs. Marina Umans-Eckenhausen die de afgelopen jaren duizenden FH-patiënten heeft opgespoord. Overheid, de Hartstichting en Zorg Onderzoek Nederland (ZON) betalen. In het buitenland lukt het niet om daarvoor geld bij elkaar te krijgen, ondanks aansporingen van de WHO (de Wereldgezondheidsorganisatie). Voor preventie is moeilijk geld te krijgen.

Kastelein: 'Het gaat om vaak heel jonge mensen die de rest van hun leven medicijnen moeten slikken.' Maar het loont de moeite, zegt Umans. Tussen 1994 en 1999 spoorde ze 5442 familieleden op van 237 patiënten bij wie, vaak na een hartinfarct, FH was vastgesteld. Bij bijna de helft van de aangeschreven familieleden - 2039 mensen - werd de genafwijking gevonden. De helft daarvan wist het al of had een sterk vermoeden. Verontrustend was dat slechts 39 procent van de FH-patiënten met medicijnen werd behandeld, zegt Umans. 'Een jaar na onze screening was het aandeel mensen dat medicijnen slikte opgelopen tot 93 procent.'

Het opsporen van FH-patiënten gebeurt sinds 1994 door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH), geleid door Umans. Jaarlijks worden ongeveer duizend FH-patiënten opgespoord. Dat moet veel sneller, zegt Umans.

Er is een netwerk van cardiologen en internisten in ongeveer tachtig (van de 150) ziekenhuizen, verspreid over het land. De specialisten sturen DNA naar het AMC om een eventuele genmutatie op te sporen, soms komt de patiënt er zelf achteraan.

Wordt bij de patiënt de genafwijking gevonden, dan wordt gevraagd of, en wie van de familie benaderd kan worden voor een DNA-test. Kastelein: 'We zoeken niet zelf bij de burgerlijke stand. De FH-patiënt wordt gevraagd om namen en adressen van familieleden boven de zestien jaar. Daar wordt eigenlijk altijd gehoor aan gegegeven. We zeggen wel dat ze de familieleden op de hoogte moeten stellen zodat die niet schrikken als ze van ons een brief krijgen.'

De familieleden die dat willen, worden daarna door een verpleegkundige thuis opgezocht, waar bloed wordt afgenomen. Vervolgens doen deskundigen in het AMC de DNA-test. Wordt een FH-genmutatie gevonden, dan wordt in eerste instantie verwezen naar de huisarts en eventueel naar een specialist.

Hoewel de screening vrijwillig is, staat hij op gespannen voet met de privacy, zegt Kastelein. 'Toch hebben we gekozen voor het recht om te weten bóven het recht om niet te weten. We hebben de mensen namelijk iets te bieden, namelijk medicijnen, waardoor hun levensverwachting sterk toeneemt. Voorwaarde is wel dat ze zich ook houden aan een dieet van gezonde voeding en beweging.'

Binnen de onderzoeksgroep van Umans en Kastelein was de opkomst hoog: 90 procent van de aangeschrevenen wilde een DNA-test, 10 procent weigerde de test. Daarvoor waren verschillende redenen: sommigen waren bang voor problemen bij verzekeringen (de grootste groep), anderen waren niet geïnteresseerd, bijvoorbeeld omdat ze geen kinderen hadden, of de huisarts vond het niet nodig.

Parallel aan het FH-opsporingsonderzoek deed de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC drie studies: naar de verzekeringskant, naar de psychosociale gevolgen van de DNA-test en naar de kosteneffectiviteit. Een enkeling bleek, zoals verwacht, problemen te hebben bij het aangaan van levensverzekeringen en hypotheken, maar het ging niet om grote aantallen, zegt Kastelein.

Uit de psychosociale studie bleken geen nadelige effecten op de geestelijke gezondheid van de FH-patiënten. Kastelein: 'Er werd geen sterke toename gezien van depressies. Dat is ook mijn persoonlijke ervaring. Mensen zijn vaak opgelucht.'

Over het onderzoek naar de kosteneffectiviteit zijn de meningen verdeeld. Kastelein zegt het niet eens te zijn met de aannames van de studie. 'Er is onvoldoende rekening gehouden met het extreme risico van FH-patiënten en vervolgens is de opbrengst van de medicatie onderschat. Door dat niet mee te rekenen, bedragen de kosten 40 - tot 60 duizend gulden per gewonnen levensjaar. Uit Engels en Amerikaans onderzoek en op grond van WHO-onderzoek komen wij uit op 20 tot 25 duizend gulden. We willen onze gegevens dan ook opnieuw laten bekijken door twee onderzoeksgroepen in Oxford en Londen.'

Het screenen zelf is goedkoop, zeggen Kastelein en Umans: elke opgespoorde FH-patiënt kost 1500 gulden, dat is inclusief het testen van mensen die de genmutatie niet blijken te hebben. Een behandeling met medicijnen - er zijn vijf medicijnen beschikbaar die allemaal goed werken bij FH-patiënten - kost per jaar rond de drieduizend gulden per patiënt. Maar dat gaat wel levenslang door.

Over de vraag wat de beste dosering is, gaat een nog niet gepubliceerd onderzoek, van Kastelein en prof. dr. A. Stalenhoef van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen, dat over enkele weken eveneens in The Lancet verschijnt. De vraag was of een agressieve cholesterolverlaging veiliger en effectiever is dan de standaardbehandeling.

Bij de patiënten die de hoge dosering kregen, was een reductie van het cholesterolgehalte te zien van 50 procent. Belangrijker nog was dat bij de standaardbehandeling de dikte van de vaatwand toch nog iets toenam, terwijl die bij de agressieve behandeling afnam. Vandaar dat Kastelein vroeg met medicijnen wil beginnen en met een hoge dosering. 'Bij de geboorte is de vaatwand 0,5 millimeter. Bij gezonde mensen loopt dat op tot 0,75 millimeter op de leeftijd van 80 jaar. Bij FH-patiënten is de vaatwand op 50-jarige leeftijd al 1,2 millimeter en dat blijft stijgen.' Of het mogelijk is, met medicijnen de vaatwand weer op een normale dikte te krijgen, weet Kastelein niet.

Er zijn nog veel vragen. Waarschijnlijk is niet alleen de genmutatie verantwoordelijk voor de ernst van FH en spelen ook andere factoren een rol. Kastelein: 'We weten dat er in de risicofamilies mensen zijn die het gen niet hebben, maar wel een verhoogd cholesterol. En we hebben mensen van 80 jaar gevonden die wel het gen hadden, maar geen hart- en vaatziekten.

'Maar er zijn meer onduidelijkheden. Misschien leiden sommige genmutaties eerder tot hart- en vaatziekten of zijn er andere genen die juist beschermen tegen hart- en vaatziekten. In ieder geval geeft de ene mutatie een hoger cholesterolgehalte dan een andere en reageren sommige mutaties beter op medicijnen dan andere. De genmutaties zijn goed in kaart gebracht. Dat heeft voor de FH-patiënt het voordeel dat we heel precieze informatie kunnen geven over wat ze kunnen verwachten.'

Kastelein en Umans denken nog vijf tot tien jaar nodig te hebben om alle FH-patiënten in kaart te brengen, behoudens spontane mutaties en bijvoorbeeld door allochtonen binnengebrachte mutaties. 'Dan hebben we iedereen gevonden en dan gaat het alleen nog om de kinderen die in de risicofamilies worden geboren.'

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden