Nieuws Ethiopian Airlines

Boeing crashte niet alleen door technische fout, maar mogelijk ook door cruciale vergissing van piloten

De aanwijzingen worden steeds sterker dat de vliegramp met een toestel van Ethiopian Airlines in maart niet alleen is veroorzaakt door een technische falen van het Boeing-toestel. Mogelijk heeft de bemanning ook een cruciale vergissing begaan door tijdens het pandemonium van gillende alarmen de gashendels bijna volledig open te laten staan. 

Een Boeing 737 Max 8 van Ethiopian Airlines. Beeld AP

Dit staat in het reeds donderdag verschenen voorlopige rapport over de oorzaak van het neerstorten van vlucht 302 van Ethiopian Airlines. De rol van de piloten is onderbelicht in het rapport, waardoor media de mogelijk menselijke vergissing tot nu toe nauwelijks hebben opgepikt. In plaats daarvan is bericht dat het toestel louter is verongelukt door een fout in een automatisch correctiesysteem.

Door de gashendels bijna volledig open te laten staan liep de snelheid van de Boeing 737 MAX op tot boven het toegestane maximum, waardoor het extra moeilijk werd het toestel weer onder controle te krijgen. Kort voor de Boeing te pletter sloeg bedroeg de snelheid 926 kilometer per uur, staat in het rapport.

‘Dat de gashendels in de stand staan die wordt gebruikt tijdens de start, terwijl het toestel horizontaal vliegt, is geen normale procedure’, aldus een anonieme piloot tegenover persbureau Reuters. ‘Ik kan me geen situatie voorstellen waarbij je dat als piloot moet doen.’

De piloten van Ethiopian handelden aanvankelijk volgens de door Boeing opgestelde procedure, door het systeem uit te schakelen dat moet voorkomen dat een toestel te ver achterover helt. Maar doordat ze dit deden terwijl de neus van het toestel juist naar beneden wees en de snelheid vanwege het hoge motorvermogen ver was opgelopen, werd het nagenoeg onmogelijk de zogenoemde trimwielen handmatig in de juiste stand te draaien. Het verstellen van de trimwielen was nodig om het toestel weer horizontaal te krijgen. Bij zeer hoge snelheden vergt handmatige bediening veel kracht, bevestigen diverse 737-piloten tegenover Reuters. 

Sensor beschadigd

Volgens het voorlopige rapport begonnen de problemen al enkele seconden na de start. Mogelijk is toen een belangrijke sensor beschadigd geraakt door een aanvaring met een vogel, waardoor het omstreden veiligheidssysteem MCAS verkeerde gegevens kreeg doorgegeven. Hierdoor kwam MCAS mogelijk tot de conclusie dat het toestel overtrokken was geraakt en dreigde neer te storten, waarop het de neus naar beneden duwde.

De piloten schakelden daarop het systeem uit, zoals aanbevolen door Boeing, na de eerdere crash onder vergelijkbare omstandigheden door het Indonesische Lion Air. Maar toen het niet lukte het toestel onder controle te krijgen, activeerden ze MCAS weer. Daarop werd de neus van het vliegtuig onder een hoek van veertig graden naar beneden geduwd en liep de snelheid op tot bijna duizend kilometer per uur. Kort daarop boorde de Boeing zich in de grond, een krater van tien meter diep veroorzakend.

Pilotenvakbond bezorgd

De Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) zegt een dag na de publicatie van het voorlopige rapport ‘ernstige twijfels’ te hebben over het certificeringproces van de Amerikaanse luchtvaartinspectie FAA. Ook laken de verkeersvliegers het gebrek aan informatie en training over systemen die zijn geïnstalleerd. Volgens VNV moet niet alleen naar de directe oorzaak van de ramp worden gekeken, maar naar de complete keten van ontwerp, certificering en training.

Woordvoerder Joost van Doesburg vindt niet dat automatisering in de burgerluchtvaart te ver is doorgeschoten. De meeste ongevallen in de luchtvaart zijn het gevolg van menselijk falen, stelt hij. ‘Dus automatisering is in principe positief. Maar de samenwerking tussen mens en techniek is een complex proces. De mens moet eventueel technisch falen altijd kunnen overrulen.’ Dit lijkt in het geval van beide crashes te zijn misgegaan. Daarom pleit VNV om de hele keten van toelating tot training te onderzoeken.

Boeing erkent fout

Boeing heeft inmiddels erkend dat een fout in de software mede heeft geleid tot de rampen met de toestellen van Ethiopian en Lion Air. In een videoboodschap zegt ceo Dennis Muilenburg dat uit het voorlopige rapport blijkt dat het zogenaamde MCAS-systeem in beide gevallen onnodig ingreep.

De kritiek richt zich naast Boeing ook deels op de FAA. Canada en Europa kondigden vorige week aan de certificering zelf ter hand te willen nemen. Volgens Van Doesburg is het niet verstandig de FAA aan de kant te schuiven. Het gaat volgens hem om zeer specialistische kennis die bijna nergens anders in huis is. ‘Als je de FAA afschaft, verlies je die kennis.’ Het onderzoek moet zich daarom naast het verbeteren van eventuele softwarefouten richten op certificering en opleiding, aldus Van Doesburg. ‘We moeten net als bij elk ongeluk ook nu leren van de feiten.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.