Belofte decentralisatie over verbouwing verzorgingsstaat ten dele geslaagd

In handen van gemeenten zou de zorg voor jong en oud goedkoper en beter worden, was de belofte van de decentralisaties. Bij het eerste lustrum van de grootste verbouwing van de verzorgingsstaat ooit luidt de vraag: zijn de hoge verwachtingen ingelost?

Was het vijf jaar geleden voorzien dat gemeenten bijna zonder uitzondering in hun maag zouden zitten met bezuinigingen op bibliotheken en groenonderhoud? Op 1 januari 2015 waren de verwachtingen hooggespannen, aan de vooravond van de grootste verbouwing van de verzorgingsstaat ooit.

Door het overhevelen van taken moest de zorg voor jongeren en ouderen goedkoper en persoonlijker worden, zouden hulpverleners beter gaan samenwerken, en zouden mensen makkelijker aan een passende baan worden geholpen. De verzorgingsstaat zou opgaan in ‘participatiegemeenschappen’. Vijf jaar later maken we de balans op.

1. Goedkopere hulpverlening

De aanleiding voor de decentralisaties was prozaïsch: zorgkosten rezen de pan uit, de verzorgingsstaat zou onbetaalbaar worden als er niet fors werd ingegrepen. Gemeenten zouden ‘dichter bij de inwoners’ de zorg efficiënter kunnen organiseren en zo ‘meer doen met minder geld’.

Dat was gemakkelijker gezegd dan gedaan.

De bezuinigingen waren fors. Het budget van huishoudelijke hulp werd met bijna een derde gekort, en dat van begeleiding en dagbesteding met een kwart. De jeugdzorg moest het met zo’n 15 procent minder budget doen, het uitkering- en reïntegratiebudget kromp met bijna 2 miljard.

Alleen: de zorg werd niet goedkoper, maar duurder. Door personeelstekorten zijn bijvoorbeeld jeugdhulporganisaties gedwongen meer zzp’ers in te huren, tegen een hoger tarief. Bovendien stéég de vraag naar hulp. ‘We hebben ons er echt op verkeken hoeveel meer jongeren en ouderen om onze hulp zouden vragen’, zegt algemeen directeur Jantine Kriens van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten.

Vijf jaar na de decentralisatie kijken veel gemeenten daardoor in een financiële afgrond en moeten fors bezuinigen. Op de jeugdzorg bedraagt het tekort ruim 600 miljoen euro. Gemeenten proberen dat deels af te wentelen op instellingen, door lagere tarieven te bedingen. Verschillende jeugdhulporganisaties gingen al ten onder. Het tekort op maatschappelijke ondersteuning dreigt nog veel groter te worden. De komende jaren meer dan 1 miljard euro, vanwege de sterke stijging van het aantal kwetsbare ouderen door de vergrijzing.

Door grote gaten in hun begroting door de dure zorgtaken zagen gemeenten zich soms gedwongen om ingrepen te doen die juist contraproductief zijn voor het welzijn van hun inwoners. Zo overwoog de gemeente Utrechtse Heuvelrug dit jaar om twee bibliotheekfilialen te sluiten vanwege een miljoenenoverschrijding van het zorgbudget. De inwoners van de anders zo rustige gemeente verenigden zich in verzet. Inmiddels is het gat gedicht, zegt wethouder Gerrit Boonzaaijer (SGP). De bibliotheekfilialen blijven, al moeten ze goedkoper gehuisvest. Consultatiebureaus trekken bij scholen in. Het gemeentelijk apparaat krimpt.

Den Haag erkent het probleem, zegt een woordvoerder van het ministerie van Volksgezondheid. Het Rijk voorziet de gemeenten deze kabinetsperiode van meer geld via het Gemeentefonds. Daarnaast zegde minister Hugo de Jonge 420 miljoen euro extra toe voor de jeugdzorg voor 2019. Maar dat is volgens de gemeenten lang niet genoeg.

2. Meer zelfredzaamheid

Naast de financiële noodzaak was er ook een ideologisch verhaal. De ‘oude’ verzorgingsstaat had mensen wel erg gepamperd van wieg tot graf. De overheid was ‘geen geluksmachine’, verkondigde premier Rutte. Het sociale stelsel werkte bovendien bemoederend en ontnam initiatief. Er klonken pleidooien voor een ‘participatiesamenleving’ waarin mensen weer meer voor zichzelf en elkaar gingen zorgen, met de nodige ‘eigen regie’ en zelfredzaamheid.

Welzijnsdenker Jos van der Lans, publicist van onder andere Burgerkracht, hoopte dat de decentralisaties een mentaliteitsverandering zouden inluiden. Professionals zouden zich bescheiden moeten opstellen, het sociale netwerk van hulpzoekenden kon meer benut. ‘Maar wat dat betreft is de opbrengst heel mager’, zegt Van der Lans nu. ‘We zijn nog niet uit oude patronen gekomen.’

Directeur Kim Putters van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) constateert wel ‘iets van een verschuiving’ in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en burger. Maar hij benadrukt de keerzijde van de nadruk op informele steun en zelfredzaamheid. ‘Niet iedereen is nu eenmaal zelfredzaam. En niet iedereen heeft een netwerk om op terug te vallen.’

‘De groep kwetsbare bewoners zonder een sterk netwerk is veel groter dan vooraf gedacht’, zegt de Rotterdamse zorgwethouder Sven de Langen. Volgens SCP-directeur Putters is er ook te gemakkelijk gedacht over de belasting die mantelzorg voor velen betekent. ‘Mensen doen het met heel veel liefde, maar de rek is er wel uit.’ Nu al voelen velen zich overvraagd, terwijl het aantal mantelzorgers door de vergrijzing de komende jaren waarschijnlijk zal afnemen.

Het meest kritisch is Putters over de Participatiewet, die bijstandsgerechtigden, jonggehandicapten en mensen uit sociale werkplaatsen aan een baan had moeten helpen. Meer arbeidsgehandicapten zitten nu thuis, hun perspectief op regulier werk is juist afgenomen. ‘En dat is toch wel schrijnend, want het tegendeel was de bedoeling.’

3. Maatwerk in de zorg

Welzijnswerk was zo onpersoonlijk geworden dat mensen zich een nummer voelden, luidde de kritiek vijf jaar geleden. Gemeenten zouden dichter bij hun inwoners staan en daar bovendien beter kunnen nagaan wat mensen echt nodig hebben: burensteun, een traplift, of toch wat extra huishoudelijk hulp? Maatwerk, was de belofte, waarover letterlijk aan de keukentafel afspraken moesten worden gemaakt.

Ten dele is dat geslaagd. Het overgrote deel van de gemeenten richtte wijkteams op: teams van hulpverleners met verschillende achtergronden, paradepaardjes van de decentralisatie. Zo kwam de zorg inderdaad dichter bij de burger. Uit onderzoek blijkt dat Nederlanders over het algemeen tevreden zijn over gemeentelijke zorg, zegt SCP-directeur Putters. ‘Al weten ze die zorg soms moeilijk te vinden.’

Nadeel van die laagdrempeligheid is wel dat burgers volgens gemeenten vaak voor wel heel kleine problemen aankloppen. ‘En overschaduwd door de bezuinigingen verwerden keukentafelgesprekken, bedoeld om na te gaan wat ouderen nog zelf of met de hulp van familie zouden kunnen, te vaak tot afschuifgesprekken’, zegt Jos van der Lans.

Vooraf noemde hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Robert Vermeiren het ‘luchtfietserij’ dat hulp automatisch goedkoper wordt, wanneer je die dichterbij organiseert. ‘Door de investeringen in de zorg dichtbij bleef er te weinig geld over voor die specialistische zorg. Deze verandering heeft slecht uitgepakt voor de jongeren met de zwaarste problemen.’

Jeugdpsychiaters sloegen alarm over tientallen kinderen met ernstige psychische problemen die zo lang moesten wachten op hulp dat het riskant werd. Jongeren die bijvoorbeeld een zelfmoordpoging hadden gedaan of zichzelf hadden verwond.

Ondertussen ontstonden er verschillen tussen gemeenten. Ouderen met dezelfde beperkingen kregen in de ene gemeente veel meer uren hulp dan in een andere. In de geest van de decentralisaties, maar schurend in ‘gelijkheidsland’ Nederland. In gemeenten die fors op deze zorg kortten, stapten soms honderden bewoners naar de rechter - met succes.

Tegelijkertijd werd de speelruimte van gemeenten juist ingeperkt door Haagse verordeningen, zegt Jantine Kriens van de VNG. Denk aan de taaleis en de tegenprestatie in de bijstand, of een beperking van de eigen bijdrage in de Wmo. Ze wil maar zeggen: zozeer hadden gemeenten het nu ook weer niet voor het zeggen.

4. Betere samenwerking

Nooit meer Savanna. In september 2004 stikte het 3-jarige meisje door een prop die haar moeder in haar mond had gedrukt om de peuter stil te krijgen. Het kleine leger van hulpverleners rond het gezin had niet samengewerkt en al helemaal niet ingegrepen.

Aan zulke praktijken moesten de decentralisaties een einde maken. Het devies: één gezin, één plan, één regisseur. Deels is dit gelukt, zegt de VNG. Veel gemeenten werken meer samen met school, welzijnswerk, schuldhulpverlening en huisartsen.

‘Nu wij dichter op hulpbehoevenden zitten, zien wij ook hoeveel van die groep meer problemen hebben, bijvoorbeeld grote schulden’, zegt de Rotterdamse wethouder Sven de Langen. ‘In samenwerkingsverbanden in wijken tussen hulpverleners is enorme winst gemaakt.’ Jos van der Lans voegt toe: ‘Dat 22 hulpverleners langs elkaar heen werken, dat hoor je niet meer.’ Ook voor een welzijnswerker zelf is het leerzaam om op te trekken met een schuldhulpverlener, zegt hij.

Maar de bureaucratie is zeker niet uitgebannen. Het drijft zorginstellingen tot wanhoop dat ze soms met tientallen afzonderlijke gemeenten zaken moeten doen. De samenwerking tussen gemeenten, bijvoorbeeld voor gezamenlijk zorginkoop, komt onvoldoende van de grond. Van een kleine gemeente valt niet te verwachten dat zij de expertise in huis heeft om complexe zorg te regelen voor een anorexiapatiënt of een moeilijk hanteerbare jongere met een autismestoornis.

Na een vernietigend Inspectierapport heeft minister De Jonge dit najaar aangekondigd in te grijpen. Bij complexe gevallen moeten gemeenten meer samenwerken in regio's. De-decentralisatie, dus.

5. Meer voorkomen, minder genezen

Specialistische zorg is relatief duur en soms ook stigmatiserend. Als je er op tijd bij bent en vroeg ingrijpt, is doorverwijzen niet nodig. Goedkoper bovendien: als je problemen voorkomt, hoef je ze naderhand niet te verhelpen.

In de gemeente Utrechtse Heuvelrug is het bestuur er nog steeds van overtuigd dat dat dit de manier is om kosten te besparen, zegt wethouder Gerrit Boonzaaijer (SGP). Bijvoorbeeld door eenzame ouderen samen te laten eten of al in een vroeg stadium opvoedingsondersteuning aan te bieden.

Maar dicht erop zitten en vroeg signaleren van problemen kan er ook toe leiden dat juist meer kinderen in beeld komen. Mede hierdoor is het aantal kinderen in de jeugdzorg de afgelopen vijf jaar niet af- maar juist verder toegenomen, met 12 procent. Zeker regio’s in de periferie gaan eronder gebukt. Zorgstad Assen staat zelfs onder financiële curatele van de provincie.

Ondertussen nam het gehoopte aantal doorverwijzingen naar specialistische zorg nauwelijks af. Onder meer omdat ook de huisartsen kunnen doorverwijzen naar bijvoorbeeld psychische hulp. Veel gemeenten zetten daarom nu in bij huisartsen praktijkondersteuners in, speciaal voor jeugdproblematiek. Die kunnen laagdrempelig met de jongeren en hun ouders praten en indien nodig beter onderbouwd verwijzen naar de specialistische zorg. Maar nog niet gebleken is dat dit leidt tot minder doorverwijzingen.

De balans

De vorming van lokale participatiegemeenschappen is nog steeds werk in uitvoering. De veranderingen zijn ingrijpend en omvangrijk, schreef minister Hugo de Jonge recent aan de – bezorgde – Eerste Kamer, en daarom niet van vandaag op morgen gerealiseerd.

Het Rijk bespaart inmiddels ruim een miljard per jaar op langdurige zorg. Maar de rekening is voor de gemeenten, die moeten bezuinigen op elementaire zaken zoals zwembaden en groenonderhoud. De vraag rijst of zij niet te happig zijn geweest allerlei zorgtaken over te nemen. Draagvlak is in elk geval ver te zoeken, want hun inwoners zien de decentralisaties in de eerste plaats als over de schutting gegooide bezuinigingen.

Een overtuigend verhaal ontbreekt, concludeert SCP-directeur Putters. En veel aannames bij de decentralisaties zijn te rooskleurig gebleken. ‘De bezuinigingen wáren fors. De operatie is bovendien met militaire voortvarendheid uitgevoerd. Achteraf gezien wellicht te voortvarend. Want uit onderzoek weten we: verandering kost tijd en aanvankelijk juist meer geld.’

Maar vergeet niet, zegt VNG-directeur Jantine Kriens: ‘Toen de jeugdzorg werd overgedragen ging het daarmee niet goed.’ En zaken die mislopen zijn nu eenmaal zichtbaarder dan stille successen, zoals de verbeterde samenwerking. Door wijkteams is de zorg bovendien wel degelijk laagdrempeliger geworden, meer mensen worden bereikt.

Maar het terugdringen van de bureaucratie verdient prioriteit, erkent Kriens. En maatwerk kan beter. ‘Bij het keukentafelgesprek was het echt de bedoeling om mensen te vragen: hoe gaat het met u, hoe kunnen we u helpen? Het is nu vaak te vaak een afvinklijstje.’

Toch zegt Kriens: ‘De bewoners die deze zorg nodig hebben, zijn het best af bij gemeenten.’ En ze hebben ervan geleerd, zegt de VNG-directeur. Bij de volgende majeure transitie, de verduurzaming van Nederland, zegt ze, zullen lokale overheden wel uitkijken als er geen boter bij de vis komt.