Behandelbaar

Psychiaters zien patiënten die zelfmoord plegen als persoonlijk falen. Dat leidt tot zwijgen en wegkijken. Terwijl het inzicht groeit dat veel zelfdodingen zijn te voorkomen. Helpt het om suïcidaal gedrag officieel als een ziekte te bestempelen?

Elke psychiater heeft zijn eigen kerkhof. Daar liggen zijn patiënten die een eind aan hun leven maakten, alle therapieën, pillen en inspanningen van de dokter ten spijt. Terwijl somatische artsen de successen aan elkaar rijgen in de strijd tegen bijvoorbeeld kanker en hart- en vaatziekten, krijgt de psychiatrie maar geen greep op suïcide. Integendeel, het aantal zelfdodingen stijgt de laatste jaren onrustbarend. Terwijl het inzicht groeit dat zelfmoord in veel gevallen kan worden voorkomen.


Twee vooraanstaande Nederlandse wetenschappers, psychiater Damiaan Denys en psycholoog André Aleman, gaven dit voorjaar uiting aan die frustratie. In het wetenschapstijdschrift Nature schreven ze dat de psychiatrie zelfdoding te lang heeft genegeerd. Het roer moet om. En dat kan het best, denken Denys en Aleman, door suïcide als aparte stoornis op te nemen in de DSM, het handboek van de psychiatrie.


Ook in de VS gaan steeds meer stemmen op om suïcidaal gedrag officieel als een ziekte te bestempelen. Maar is het dat ook? En waarom staat zelfdoding eigenlijk niet allang met stip boven aan het prioriteitenlijstje van de psychiatrie?


Om met dat laatste te beginnen: zelfdoding wordt in de geestelijke gezondheidszorg nog steeds vaak gezien als onvermijdelijk, als een bedrijfsrisico. Ook gaan psychiaters gebukt onder vooroordelen als: mensen die dood willen, houd je niet tegen.


Dat pessimisme is onterecht, defensief en ook wel gemakzuchtig, vindt Jan Mokkenstorm. Hij is medisch directeur spoedeisende psychiatrie bij GGZ inGeest en tevens oprichter van 113 online, een hulpdienst voor suïcidale mensen. 'Het duurt veel te lang, soms wel maanden, voordat ernstig depressieve en soms wanhopige patiënten bij de psychiater terechtkunnen en de juiste medicijnen krijgen. Dat is allemaal veel te vrijblijvend. En gevaarlijk.'


Ook Ad Kerkhof, hoogleraar suïcide-preventie aan de Amsterdamse VU, kraakt harde noten. 'Hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg kijken soms liever de andere kant op. Men wil niets van zelfdoding weten, binnen de sector wordt het net zo confronterend gevonden als daarbuiten. En stel dat je met een patiënt over zelfdoding praat en hij dóét het daarna, dan heb je als hulpverlener natuurlijk vreselijk gefaald en in hoeverre ben je dan verantwoordelijk? Het gevolg is dat er te vaak wordt gezwegen.'

Risicofactoren

Psychiaters lopen niet te koop met het aantal suïcides in hun praktijk. Ze schamen zich en er is angst voor kritiek. Een patiënt die zelfmoord pleegt, wordt gezien als persoonlijk falen. De suïcidepercentages van de meeste GGZ-instellingen zijn dan ook niet openbaar. Pas met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur kregen de media vorig jaar een overzicht.


Maar wat zich vooral wreekt is dat er voor zelfdoding weinig behandelprogramma's zijn. Pas sinds 2012 is er een richtlijn voor behandelaars waarin een aantal tamelijk effectieve therapieën worden aanbevolen. Maar in de praktijk wordt daarvan nog weinig gebruik gemaakt.


De energie van academici is de afgelopen decennia niet gaan zitten in het begrijpen en voorkomen van suïcide maar in epidemiologisch onderzoek om vast te stellen welke mensen verhoogd risico hebben zichzelf te verhangen of te verwurgen. Dat zijn verreweg de meest voorkomende methoden van zelfdoding. Die risicofactoren zijn onder meer: een psychische stoornis, suïcidale familieleden, een traumatische jeugdervaring, een eerdere zelfmoordpoging, werkloosheid, verslaving, schulden, het voorhanden hebben van wapens.


In de praktijk hebben psychiaters niet bar veel aan dat soort onderzoek. Het helpt niet om bij een individuele patiënt een betrouwbare beoordeling te maken van het risico op suïcide. Het overgrote deel van de mensen met een psychische stoornis, werklozen, verslaafden, getraumatiseerden en schuldenaren pleegt immers géén zelfmoord.


'Dat epidemiologisch onderzoek heeft ons op een dwaalspoor gezet', vindt Jan Mokkenstorm van 113. 'Door ons te richten op het vinden van de speld in de hooiberg hebben we ons niet gerealiseerd dat we enorm veel suïcides kunnen voorkomen met simpele zaken als: beter bereikbaar zijn, wachtlijsten uitbannen, regelmatig vragen naar suïcidale gedachten.'


De drempel om hulp te zoeken is hoog. Zes van de tien mensen die zichzelf om het leven brengen, hebben geen contact met een behandelaar. Mensen die hun doodsverlangen wel met hun arts bespreken, worden daarvoor niet behandeld. Hulpverleners weten niet hoe. Bovendien wordt doodsverlangen gezien als een complicatie bij een depressie, trauma of verslaving. Zodra die zijn verholpen, houdt ook het doodsverlangen op. Tenminste: dat is de theorie, maar die gaat vaak niet op. Veel zelfdodingen vinden plaats vlak ná ontslag uit de kliniek, zegt Kerkhof van de VU.


Door suïcidaal gedrag officieel tot psychische ziekte uit te roepen hopen Denys en Aleman een 'doorbraak' te forceren in de behandeling van suïcide. De psychiatrie zal zich - veel meer dan nu - echt verantwoordelijk gaan voelen voor suïcide als er een administratieve (DBC-) code is waarmee ze de behandeling van suïcidaal gedrag kunnen declareren bij de verzekeraars. Dan komen ook gegevens voorhanden waaruit blijkt welke aanpak het meeste effect sorteert. Er zal meer aandacht voor zelfdoding komen in de opleiding.


Een loffelijk streven, daar is de beroepsgroep het wel over eens. Maar is zelfdoding wel een stoornis op zichzelf? Lijden de 94 duizend Nederlanders die jaarlijks een zelfmoordpoging doen en de 1.750 Nederlanders die daarin afgelopen jaar slaagden, allemaal aan dezelfde ziekte?


Heel wat experts beantwoorden die vraag met nee. Zij vinden dat suïcidaal gedrag te veel verschijningsvormen kent om alles maar op een hoop te gooien.

Autopsie

Aart Beekman, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie en bestuurslid bij GGZ inGeest, is fel gekant tegen het idee om van zelfmoord een ziekte te maken. 'Om te beginnen hebben we al veel te veel stoornissen in de DSM. En zelfmoord is geen stoornis. Bij de een is het een tijdelijke gemoedstoestand, bij de ander is het een chronisch verlangen naar de dood. De een krijgt rust van de wetenschap dat hij er zelf een eind aan kan maken, terwijl de ander door gedachten aan zelfdoding wordt overspoeld en ondermijnd. De een gaat impulsief te werk, de ander heeft alles tot in de puntjes voorbereid. Het is geen eenduidig, maar een zeer heterogeen beeld en dus niet te vangen onder de noemer van één ziekte of één stoornis.'


Psychiater en neurowetenschapper Kees Van Heeringen, hoofd van de eenheid voor zelfmoordonderzoek van de Universiteit Gent, noemt suïcidaal gedrag het 'onvermogen' om te gaan met tegenslag die het leven soms in petto heeft. Tegenslag in de breedste zin van het woord zoals verlies van status, baan of partner, psychische problemen als een depressie, maar ook financiële perikelen, verslaving of isolement. Van Heeringen: 'De meeste mensen kunnen daarmee op een gezonde manier omgaan. Sommigen zien maar één uitweg: suïcide. Dat is geen gezonde reactie, maar daarmee nog geen ziekte of stoornis.'


In de VS gaan - om andere redenen - ook steeds meer stemmen op om suïcide als aparte stoornis op te nemen in de DSM. Suïcide staat in de 'wachtkamer' voor een mogelijke plek in de DSM. Het argument daarvoor is dat er steeds meer aanwijzingen zijn dat biologische en genetische factoren een rol spelen.


Autopsie op mensen die zelfdoding hebben gepleegd, wijst uit dat de breinen van zelfmoordenaars opmerkelijke overeenkomsten vertonen. Het gaat vooral om een gebrek aan serotonine (een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij het slaap-waak-ritme en bij het humeur ) en een teveel aan het stresshormoon cortisol. Er wordt zelfs al gesproken over 'het suïcidale brein'.


Dat genetische factoren een rol kunnen spelen is ook duidelijk geworden uit onderzoek naar de familie van suïcideplegers en bij eeneïige tweelingen.


Die fysieke factoren doen toch vermoeden dat er sprake is van een heuse ziekte. Frappant genoeg spreekt juist de Belgische neurowetenschapper Van Heeringen dat tegen, terwijl hij als geen ander betrokken is bij studies naar het suïcidale brein - zowel met behulp van hersenscans van mensen die een poging hebben gedaan als door middel van autopsie op mensen die zich daadwerkelijk van het leven hebben beroofd. Dat zijn onderzoek aantoont dat er genetische en biologische factoren in het spel zijn, wijst volgens Van Heeringen nog niet op een ziekte.

Radeloosheid

'Dat u bruine ogen hebt of blauwe is ook genetisch bepaald. Maar uw oogkleur is geen ziekte', aldus Van Heeringen. Los daarvan is er volgens hem niet één neurobiologische oorzaak voor suïcide. 'We gaan er nu van uit dat tegenvallers in het leven een serie veranderingen in het brein kunnen veroorzaken bij mensen die genetisch gevoelig zijn voor suïcidale gedachten of die in hun jeugd een trauma hebben opgelopen. Het is dus altijd een samenspel van uiteenlopende fysieke en omgevingsfactoren.'


Aleman en Denys geven geen medische argumenten waarom zelfdoding een aparte stoornis zou zijn. Ze verdedigen een lemma in de DSM vooral met het argument dat het een 'doorbraak' zal forceren in de behandeling.


Ziekte of niet - de psychiatrie lijkt zich hoe dan ook los te maken van het gemakzuchtig pessimisme rond zelfdoding. Zo heeft GGZ inGeest inmiddels een streefcijfer geïntroduceerd: nul zelfdodingen is het ambitieuze doel. 'Bij ons mag geen enkele patiënt in eenzaamheid en radeloosheid sterven', aldus medisch directeur Mokkenstorm.


Hij wordt gedreven door dezelfde sentimenten als de Amsterdamse psychiater Denys. Beiden hebben in de loop der jaren tussen de tien en twintig patiënten verloren omdat ze een eind aan hun leven maakten. Psychiaters praten niet graag over hun kerkhof. Want een dokter met veel suïcide geldt als niet zo'n goede collega.


'Bij elke zelfdoding bekruipt je een intens gevoel van falen', vertelt Denys. 'Je weet vrijwel zeker dat je het had kunnen voorkomen, dat je iets hebt gemist.'


Suïcidespecialist van het eerste uur René Diekstra vindt dat mensen het recht hebben om uit dit leven te stappen. Dat verdraagt zich slecht met plannen om zelfdoding uit te roepen tot een ziekte of stoornis. 'Niet iedereen die een eind aan zijn leven maakt of wil maken, heeft een stoornis. Er is een aanzienlijke groep mensen die weloverwogen uit het leven stapt, bijvoorbeeld omdat men oud is en niet langzaam wil aftakelen of omdat men zijn partner heeft verloren en niet alleen verder wil. De meeste suïcide-experts menen dat het hier om een uiterst kleine groep gaat. Immers: 90 procent van de mensen die zichzelf van het leven berooft, lijdt aan een psychische aandoening. Voor hen is zelfdoding geen vrije keus. Ze willen niet zozeer dood, maar zien geen andere uitweg voor hun problemen. Volgens Diekstra kunnen mensen met een psychische stoornis ook weloverwogen hun leven beëindigen. Bijvoorbeeld na een serie zware depressies die men niet nog eens wil doormaken.


GGZ inGeest begint dit jaar beleid dat uiteindelijk gericht is op nul zelfdodingen onder haar patiënten. 'Zero Suïcide Mindset' heet het nieuwe beleid, dat ze hebben afgekeken van de Henry Ford Foundation, een grote Amerikaanse instelling voor depressieve patiënten. Daar lukt het al een paar jaar achtereen om nul zelfdodingen te halen. De ingrediënten van de nieuwe aanpak ogen simpel: verplegend personeel bijscholen en patiënten veel intensiever begeleiden. GGZ inGeest wil suïcidale patiënten die in de war zijn weer vaker gedwongen gaan opnemen en behandelen.


Zero tolerance bij GGZ inGeest


1 Mensen die erover praten, doen het toch niet.


Niet waar. De helft tot driekwart van de mensen die zichzelf van het leven beroven, heeft hun doodswens vooraf kenbaar gemaakt. Erover praten kan overigens de spanning wegnemen.


2 Een poging tot zelfdoding is alleen maar een schreeuw om aandacht.


Pogingen tot zelfdoding moeten juist serieus worden genomen. De meeste 'geslaagde' zelfmoorden volgen kort op een mislukte poging. Iedere mislukte poging verlaagt de drempel om opnieuw de hand aan zichzelf te slaan. De belangrijkste voorspeller voor zelfdoding is een eerdere, mislukte poging.


3 Mensen die dood willen, houd je niet tegen.


Suïcidaliteit wordt door de meeste experts tegenwoordig gezien als een proces van doorgaans zo'n tweeënhalf jaar waarin gedachten aan de dood gaandeweg steeds intenser worden tot de patiënt nergens anders meer aan kan denken. Dat proces kan worden gestopt en omgebogen.


Het recht op zelfdoding


'Je houdt ze niet tegen' en nog twee fabeltjes


Psychiatrie

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden