Artsen over hun keuzes: ‘Boven de 70 niet naar de ic? Dat zijn indianenverhalen’

De intensive care

‘Wij praten nu over de criteria om coronapatiënten op te nemen op de intensive care’, zegt intensivist Hans van der Spoel, plaatsvervangend hoofd ic van het Amsterdam UMC. ‘In principe zijn die niet anders dan normaal. Al moet je je realiseren dat er grote verschillen zijn tussen ons en landen als Frankrijk en Italië.’

De drempel om patiënten op een ic op te nemen is in Italië lager dan in Nederland. Het zou, naast de extreme explosie van ernstige zieke coronapatiënten, een van de redenen kunnen zijn voor het feit dat de ic’s in Italië overvol liggen en dat de ziekenhuizen er uitpuilen. ‘In Nederland wordt doorgaans veel beter nagedacht over de vraag of een patiënt wel baat heeft bij zo’n lange opname van beademing’, zegt Van der Spoel. Of er nou corona is of niet: wij nemen een patiënt niet zomaar op. In die landen ligt dat anders.’

In de zuid-Europese landen ligt menselijk ingrijpen bij kwesties van leven of dood gevoelig, zeker in het openbaar. Van der Spoel: ‘Hoe verder je naar het zuiden gaat, hoe onbespreekbaarder het wordt om te stoppen met een behandeling die het leven onnodig rekt. Ze gaan daar langer door. Dat begint al in Frankrijk. De gemiddelde leeftijd van patiënten op de ic’s van Italië is veel hoger dan hier.’

Toch is het mogelijk dat ook de ic’s hier straks volledig vastlopen, waarschuwen artsen. En wat dan? Hoe selecteren artsen dan welke patiënt naar de ic mag, en welke niet?

‘We gaan als artsen nooit zeggen: u bent boven de 70, dus u mag niet naar de ic’, zegt Van der Spoel. Dat zijn indianenverhalen, stelt hij. ‘Zo’n soort grenzen trekken wij nooit. Wij kijken naar heel andere dingen. We schatten in hoe zinvol het is om iemand wekenlang te beademen. Heeft een patiënt onderliggende ziekten? Hoe kwetsbaar is hij? Hoe breekbaar? Hoe lang zal hij nog leven?’

Realistische keuzes

De drempel zal mogelijk iets hoger worden. ‘Bij de inschattingen nemen we ook mee dat corona ook bij gezonde mensen zulke heftige effecten heeft, dus bij kwetsbare patiënten komen die nog harder aan.’

Ze proberen realistische keuzes te maken, zegt hij. ‘Maar onze beslissingen zijn ook menselijk. We behandelen alleen als het zinvol is.’

Uit signalen van artsen blijkt dat coronapatiënten opvallend lang moeten worden beademd op de ic. ‘Wij hebben een patiënt die inmiddels de vierde week ingaat’, zegt Diederik Gommers, hoofd ic van het Erasmus MC. ‘Ook bij andere patiënten zien we dat het langer duurt dan de tien dagen van ‘normale’ longontstekingen.’

En dat vraagt nogal wat. ‘Je moet van tevoren al een redelijke conditie hebben om goed van de intensive care af te komen’, zegt Van der Spoel. ‘Het is een aanslag om zo lang aan de beademing te liggen. De spiermassa van ic-patiënten neemt elke dag met een paar procent af, ook de ademhalingsspieren. Na twee of drie weken op de ic ga je een lang revalidatietraject tegemoet, ook als je jong bent. Dat kan wel half jaar tot een jaar duren en vaak word je niet meer de oude.’

Draaiboek

Inmiddels is ook nagedacht over situaties waarin alles uit de hand loopt. In het draaiboek van de Nederlandse Vereniging van Intensive Care (NVIC) staat beschreven wat er gebeurt bij een ‘code rood’ of, nog erger, ‘code zwart’ van een pandemie. ‘Triage (selectie van patiënten, red.) is een uiterste noodmaatregel’, staat er, ‘en moet zo lang mogelijk vermeden worden’.

Mocht de overheid uiteindelijk toch een landelijke crisis afkondigen, dan wordt de regel: patiënten van wie de overlevingskans door opname op de ic het meest zal toenemen, worden als eerste behandeld. Als dit niet te bepalen is, kan worden geloot of kan ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’ worden gehanteerd. ‘Het kan voorkomen dat sommige patiënten te veel ic-zorg nodig hebben’, aldus het draaiboek. ‘Het kan dan gebeuren dat verdere behandeling op de ic gestopt zou moeten worden om de behandeling van veel meer andere patiënten mogelijk te maken. Dit is een heel moeilijke keuze, maar is gebaseerd op het principe om goed te doen voor zo veel mogelijk patiënten.’

Tijdens een pandemie worden patiënten die minder dan 20 procent kans hebben om te overleven, niet meer opgenomen op de ic. ‘Ik heb hoop dat het niet zover komt’, zegt intensivist Van der Spoel, ‘omdat het aantal ic-bedden de komende tijd fors wordt uitgebreid. Maar houden artsen, verpleegkundigen en andere ziekenhuiswerkers het vol als het heel lang gaat duren, als je veel meer uren gaat werken onder zeer zware omstandigheden en alle verloven zijn ingetrokken? Het belangrijkste is nu het aantal nieuwe besmettingen zo laag mogelijk te houden.’

Het verpleeghuis

Uit de cijfers blijkt dat het grootste deel van de Nederlandse coronapatiënten die overlijden nooit op de ic is geweest. Van de 179 overledenen stierven er 27 op de ic. De rest overleed in het verpleeghuis, thuis of op een ‘gewone’ afdeling van het ziekenhuis. Dat zijn bewuste beslissingen.

Mark Martens is specialist ouderengeneeskunde en vakgroepvoorzitter bij Zuyderland Zorgcentra in Limburg, dat zowel verpleeg- als verzorgingshuizen heeft. Afgelopen week zag Zuyderland acht van zijn bewoners overlijden, een van hen overleed in het ziekenhuis – de rest bleef in de zorgcentra. ‘Het waren onze kwetsbaarste mensen’, zegt directeur Ageeth Bijl.

‘In het verpleeghuis’, zegt Martens, ‘is het aantal patiënten dat wij met ernstige medische problemen zoals corona naar het ziekenhuis zouden sturen, op de vingers één hand te tellen. Alleen als we verwachten dat mensen voldoende capaciteit hebben om te herstellen, sturen we in.’

‘Ik schat’, zegt ook specialist ouderengeneeskunde Maggy van den Brand van zorgkoepel Archipel uit Eindhoven, ‘dat wij 10 tot 20 procent van onze verpleeghuispatiënten in noodgevallen zoals corona naar het ziekenhuis zullen sturen.’

Afspraken

Beide artsen vertellen dat ze dit soort beslissingen altijd in samenspraak met de patiënt of de familie nemen. Met corona is dit niet veranderd, benadrukken ze: dit is hun gebruikelijke manier van handelen, gericht op kwaliteit van leven.

‘Als een patiënt voor het eerst bij ons in het verpleeghuis komt’, zegt Van den Brand, ‘maken we in alle rust afspraken met hem of zijn familie. Wij zijn er heel ver in om dat vroegtijdig te bespreken. We vragen of we moeten reanimeren. En of we iemand naar het ziekenhuis zullen sturen bij een ernstige longontsteking. Zorg kunnen wij hier vaak zelf doen, zoals het geven van zuurstof. Maar je moet niet pas gaan nadenken als het probleem al speelt.’

‘Veel patiënten en hun families maken in zo’n geval de afweging: als het heel slecht gaat, is iemand niet meer gebaat bij een ziekenhuisopname’, zegt Martens. ‘Het geldt niet voor elke patiënt, maar we komen geregeld tot de conclusie: als je goed voor iemand wil zijn, dan moet je hem niet koste wat kost in leven willen houden.’

Zo’n 80 procent van de patiënten in het verpleeghuis is dementerend, zegt Van den Brand. ‘Vaak spreken we met hun families af: we doen niets om het leven te verlengen. Het ziekenhuis is voor deze patiënten erg belastend. Ze raken daar totaal van slag. Vaak krijgen ze een delier. Dan raken ze verward, angstig, gaan ze hallucineren. En een dementerende die de hele dag in foetushouding op bed ligt, stuur je uiteraard niet meer naar de intensive care.’

Traumatisch

‘Je moet je voorstellen’, zegt Martens. ‘In een verpleeghuis komen mensen in de laatste fase van hun leven, mensen die niet meer beter zullen worden. Dementie is een progressieve ziekte. We kijken altijd zorgvuldig. Maar je moet echt goed afwegen: wat doe je deze mensen aan op een ic met al dat gepiep, al die toeters en bellen? Het is daar dag en nacht onrustig, je kunt er nauwelijks slapen en er loopt telkens nieuw personeel rond.’

‘Sterker nog: voor iedereen – óók voor jonge mensen van 18 – is het enorm traumatisch om op een intensive care te liggen. Het is niet voor niets dat er wordt gesproken over het ic-syndroom. Patiënten lopen daar soms ptss op. Er zijn patiënten die nooit meer kunnen werken na een lange opname.’

Zuyderland was een van de eerste zorgcentra met corona. De schok was groot, ook omdat de angst bestond dat iedereen er zou worden besmet. Inmiddels zijn 32 van de 1.300 bewoners van Zuyderland besmet.

Meteen besloot Zuyderland alle deuren voor bezoek te sluiten. ‘Een zeer emotioneel besluit’, zegt Martens. ‘We weten hoe belangrijk contact voor onze bewoners is. We hebben er allemaal een traantje om gelaten.’