Artsen in loondienst, een oplossing voor de perverse productieprikkel?

Betaal een dokter voor elke behandeling die hij of zij doet, en een dokter zal zo veel mogelijk behandelen. Dat is volgens critici van ons zorgstelsel al jaren de meest perverse prikkel in de zorg. Het lokt onnodige zorg uit en drijft zo de kosten steeds verder op.

In loondienst zou die prikkel niet gelden, en dus woedt er al jaren discussie over de vraag of alle medisch specialisten verplicht in loondienst zouden moeten. Dat zou een einde maken aan de huidige situatie van ‘vrijgevestigde’ specialisten, wier inkomen mede afhangt van het aantal patiënten dat zij zien.

Ook in Zorgkeuzes in Kaart, een document dat het Centraal Planbureau (CPB), het ministerie van Financiën en het ministerie van Volksgezondheid vrijdag publiceerden en dat op verzoek alle mogelijke zorgopties doorrekent, komt het vraagstuk aan bod. Het was een van de meest aangevraagde lemma’s van de politieke partijen die mede op basis van deze zorgkeuzes hun verkiezingsprogramma’s samenstellen.

Het standpunt dat alle ziekenhuisdokters in loondienst moeten, zal dan ook in het merendeel van de verkiezingsprogramma’s terug te vinden zijn.

Een goed idee? De voor- en nadelen gewogen.

De voordelen

1. Het is eerlijker en bespaart geld

Spoedeisendehulpartsen (allemaal in loondienst) grappen er weleens over. Vinden zij dat iemand voldoende is opgeknapt om naar huis te kunnen, besluit de medisch specialist verderop om de patiënt tóch maar op te nemen. ‘Dat is om de tweede boot veilig te stellen’, zeggen ze dan tegen elkaar.

Een medisch specialist kan bij opname een ‘dbc’ openen, een ‘diagnose-behandelcombinatie’ die het ziekenhuis kan declareren bij de zorgverzekeraars. In veel ziekenhuizen geldt nog altijd: het aantal dbc’s dat een arts opent, telt indirect mee in het honorarium.

Dat honorarium is niet gering, al blijft het moeilijk te achterhalen wat een vrijgevestigd medisch specialist (iets minder dan de helft van alle medisch specialisten in het ziekenhuis) precies verdient. Alle vrijgevestigde medisch specialisten van een ziekenhuis werken samen in een ‘medisch-specialistisch bedrijf’, het msb, in feite een leverancier van het ziekenhuis. De specialisten verbonden aan dat msb hebben vaak een persoonlijke bv, waarvan de specialist directeur-grootaandeelhouder is en werknemer. Het msb verdeelt de inkomsten, een specialist betaalt zichzelf salaris uit vanuit de eigen bv, en – eventueel – winst.

Hoe hoog dat inkomen precies is – en hoe dat is samengesteld en wat de kostenposten van de msb’s zijn – is allemaal moeilijk te achterhalen en weinig transparant, vinden critici. In tegenstelling tot bijvoorbeeld de inkomens van de ziekenhuisbestuurders, die tot twee cijfers achter de komma in de jaarverslagen zijn terug te vinden: zij moeten immers aan de hoge verantwoordingseisen van de Wet normering topinkomens voldoen.

De streng gereguleerde inkomens van alle zorgbestuurders samen zijn goed voor 31 miljoen euro. Waarom dan niet dezelfde strenge regels voor de 2,1 miljard euro omzet van de msb’s?

Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) berekende over 2017 een gemiddeld belastbaar inkomen van 179.200 euro voor een vrijgevestigd medisch specialist, iets meer dan van een collega in loondienst (165 duizend in een algemeen ziekenhuis, 175 duizend in een academisch ziekenhuis).

Zorgvisie, een tijdschrift voor zorgbestuurders, kwam vorig jaar met behulp van accountancy- en advieskantoor BDO tot een heel andere berekening, na bestudering van de schaarse jaarrekeningen van de medisch-specialistische bedrijven die wel openbaar zijn. Gemiddelde omzet per vrijgevestigd specialist: 265 duizend euro. Daar moet een specialist dan nog wel zaken als pensioen, nascholingen en verzekeringen van betalen – iets waar een arts in loondienst geen last van heeft.

Zouden alle artsen in loondienst komen en onder de Wet normering topinkomens komen te vallen, dan scheelt dit op termijn 340 miljoen euro per jaar, rekent het CPB uit. 100 miljoen doordat medisch specialisten minder zorg zullen gaan leveren, 240 miljoen op de personeelskosten.

2. Het maakt het stelsel logischer en transparanter

‘Als je ons zou vragen om een nieuw zorgstelsel uit te tekenen, dan zou niemand bedenken dat de huidige medisch-specialistische bedrijven de beste constructie zijn.’ Aan het woord is Sander Visser, Europees directeur van de zorgtak van PriceWaterhouseCoopers, die in Nederland onder andere ziekenhuis Bernhoven in Uden en het Beatrix-ziekenhuis in Gorinchem adviseerde over het minder productiegericht maken van de zorg.

‘Het blijft gek dat je de artsen, toch de belangrijkste medewerkers van een ziekenhuis, op deze manier buiten datzelfde ziekenhuis plaatst.’ De productieprikkels die zo’n systeem met zich meebrengt ‘zitten in de weg’ als je een ziekenhuis op die andere manier, met meer aandacht en tijd voor de patiënt, wilt laten werken.

Het hoge inkomen wordt gerechtvaardigd doordat specialisten als ondernemers risico zouden lopen, zegt Jan-Peter Heida, mede-eigenaar en oprichter van Strategies in Regulated Markets (SiRM), een adviesbureau voor de semi-publieke sector. ‘Maar het ondernemersrisico is voor specialisten buitengewoon klein, veel van het inkomen staat bij voorbaat vast. De risico’s die er zijn, een medische fout bijvoorbeeld, zijn te verzekeren.’

Zelfs nu in de coronacrisis, waarin honderdduizenden patiënten het ziekenhuis niet in mochten, blijft het inkomen van veel medisch specialisten die niet bij de covidzorg betrokken waren, grotendeels op peil door afspraken met het ziekenhuis.

De lobby om de msb’s mogelijk te maken, ‘hebben de specialisten buitengewoon slim gevoerd’, moet Heida constateren.

3. Loondienst past veel beter bij de moderne manier van werken

Hoe de specialisten nu werken, denkt Peter Bennemeer, zal met de tijd vanzelf uitsterven. Bennemeer is voormalig directeur van Bernhoven, een ziekenhuis dat alle medisch specialisten al jaren geleden in loondienst nam.

Bernhoven wilde naar een model dat radicaal stopte met onnodige zorg (dat is gelukt), en dat de patiënt intensief betrok bij de beslissing welke behandeling het meest geschikt was. ‘In loondienst heb je geen zorgen meer over geld, die tijd kun je gebruiken om over de kwaliteit van zorg na te denken.’

Daarbij, zegt hij, de jonge specialisten die nu van de opleiding komen, denken anders over hoe zij de balans tussen werk en privé willen inrichten. Al geldt dat evengoed voor de oudere specialist die gestrest raakt van de constante druk genoeg te moeten produceren. ‘Met een loondienstmodel is die goede balans veel beter waar te maken.’

Dat ontdekte Bennemeer ook als er vacatures waren in zijn ziekenhuis. ‘We hebben nooit problemen gehad met het vinden van jong talent. Jonge dokters vinden dit prettig, ze kunnen hun arbeidsuren op een goede manier verdelen, ook als er sprake is van gezinsuitbreiding.’ De jonge generatie zal deze manier van werken afdwingen, denkt hij. ‘Dat is een kwestie van tijd.’

Een ander belangrijk probleem van het huidige systeem is dat artsen ‘heel immobiel’ worden, zegt adviseur Heida. Specialisten moeten ingroeien in het msb, ze worden per slot van rekening aandeelhouder – en het is dus veel ingewikkelder als zij willen uittreden dan bij een contractuele opzegtermijn van twee maanden. ‘Als er dan mot is in een vakgroep, blijven problemen vaak lang dooretteren. Dat is voor een arts niet goed en het is voor de patiënt niet goed.’

De nadelen

1. De wachtlijsten nemen toe

Zweden deed het al eens, alle medisch specialisten in loondienst. Gevolg van die beslissing, nu vijftig jaar geleden: de wachtlijsten namen spectaculair toe. De specialisten gingen niet meer in de avond vergaderen, maar gewoon tijdens werktijd. Congressen gingen van het weekend naar doordeweeks. En om 17.00 uur stopten ze met werken, want zo stond het in het contract. Het scheelde maar weinig of de Zweedse regering had het besluit weer teruggedraaid.

Ook in Bernhoven, zo zei de huidige directeur Geert van den Enden onlangs tegen de Volkskrant, gaan de discussies nu niet meer over geld. Ze gaan over tijd.

Juist om die reden was toenmalig zorgminister Els Borst eind jaren negentig hard op zoek naar een productieprikkel in de zorg; de wachtlijsten moesten worden weggewerkt. Artsen belonen als zij harder gaan werken, zo’n gek idee is dat niet.

Zorgconsultant Visser: ‘Het is te kort door de bocht om te denken dat wanneer je de productieprikkel wegneemt, alles vanzelf goed komt. Géén productieprikkel is ook een financiële prikkel. Neem je die weg,dan kun je er donder op zeggen dat je wachtlijsten krijgt.’

2. Het verziekt de verhoudingen

Dat de discussie over het inkomen van de medisch specialisten juist nu weer oplaait, daar kan Robert Sie, anesthesioloog en bestuurslid bij de Federatie Medisch Specialisten kwaad over worden. ‘We komen net koud uit de eerste covidsessies, draaiden dubbele diensten, 12 uur lang in de beschermende kleding, en wat krijgen we als we thuiskomen? Welkom terug, we gaan jullie onteigenen.’

Daarbij, zegt Sie, moeten we niet vergeten dat Nederland een van de beste zorgstelsels van de wereld heeft; qua kwaliteit in de top-3, qua betaalbaarheid in de middenmoot. ‘Maar de grootste stijging van de kosten zit in de langdurige zorg, in de ouderenzorg, niet in de ziekenhuizen.’ Eindelijk is er nu een paar jaar rust in de discussie over het bekostigingssysteem, zijn er afspraken over de juiste zorg op de juiste plek (‘waar vooral medisch specialisten het voortouw in hebben genomen’); daar nu aan tornen ‘zal werken als een rode lap op een stier. Dan zullen er medisch specialisten zijn die nergens meer aan willen meewerken’.

Vrijwillig zullen de artsen de overgang naar loondienst niet maken, al is het maar om het principiële punt dat huisartsen, psychiaters, fysiotherapeuten óók ondernemers zijn. Waarom zouden zij dat dan niet mogen, met alle vrijheid en autonomie van handelen die dat met zich meebrengt?

De staat zal de dokters dus moeten uitkopen. Dat gaat in de papieren lopen. De afgelopen vijf jaar was er een subsidieregeling: een ton voor elke specialist die in loondienst gaat. Daar hebben in totaal 474 specialisten van gebruikgemaakt, van wie 449 in het eerste jaar, vooral toe te schrijven aan een ziekenhuis als Bernhoven dat alle specialisten in loondienst nam. In 2019: 9.

De Zorgkeuzes in Kaart schat het uitkopen van alle artsen op 2 miljard euro. Maar: ‘Dit bedrag kan bij de rechter hoger of lager uitvallen.’

3. Het lost de problemen niet op

Niet alleen Bernhoven slaagde erin om onnodige zorg terug te dringen. Dat geldt voor het Beatrix-ziekenhuis in Gorinchem net zo goed. En daar gingen de (meeste) medisch specialisten níét in loondienst. Ja, zegt neuroloog Robert Chabot, die de omslag in het ziekenhuis aanvoerde, vroeger werkte het honorarium zo dat wanneer je meer patiënten zag dan collega’s in vergelijkbare ziekenhuizen, je meer geld kreeg. ‘Bied je daarmee kwaliteit? Absoluut niet.’

Maar dat verdeelmodel is aangepast. Nu staat 85 procent van hun honorarium van tevoren vast, de resterende 15 procent is afhankelijk van de inzet om onnodige zorg terug te dringen, om initiatieven te bedenken die de kwaliteit van zorg verhogen, maar de kosten laten dalen.

De productieprikkel moet uit de zorg, daar is hij het mee eens, ‘maar die zit niet bij de artsen. Die zit bij de afspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars.’ Als een ziekenhuis een bepaald maximumaantal behandelingen met een verzekeraar afspreekt, dan zal het ziekenhuis dat aantal willen halen. En krijgt ook een arts in loondienst van het ziekenhuisbestuur te horen dat de productie omhoog moet als dat behandelplafond niet gehaald dreigt te worden.

Dat soort mechanismen, zegt Chabot, ‘zijn de veel grotere opgaven die we moeten beantwoorden. Discussies over verplichte loondienst voor medisch specialisten geven alleen maar onrust, terwijl het onderwerp nu niet van belang is.’

Daar is zorgconsultant Visser het mee eens. Als je de zorg wilt veranderen, is dat een combinatie van een heleboel factoren, zegt hij, wie wat op welke manier verdient is daar maar ‘een elementje’ van. ‘Als je alleen aan die knop draait, gaat het gegarandeerd mis. Er is geen briljant bekostigingsmechanisme waardoor alles op z’n plek valt in de zorg. Sterker nog, als je niet te veel fout doet, heb je het al goed voor elkaar. Op die weg zijn we nu. Ik zou het jammer vinden als al dat werk door dit vraagstuk platgeslagen zou worden.’