NIEUWSdraaiboek ‘code zwart’

Artsen en ethici: bij ‘code zwart’ op ic’s moeten jongeren voorrang krijgen

Jongeren komen bij tekort aan ic-bedden eerder in aanmerking voor een ic-plek dan ouderen, staat in het langverwachte draaiboek voor een ‘code zwart’. Deze opvatting druist in tegen de wens van het kabinet.

Een coronapatiënt ligt op de intensive care-afdeling in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht.Beeld Robin Utrecht / Hollandse Hoogte

Het document legt stapsgewijs de keuzes uit die artsen moeten maken op het moment dat de druk op de ic-zorg zo hoog is dat artsen op niet-medische gronden keuzes moeten maken wie er wordt toegelaten tot de levensreddende zorg. Ook voor toekomstige pandemieën kan het draaiboek – met enkele aanpassingen – worden gebruikt, denken de opstellers.

In zo’n noodsituatie gaan de patiënten voor die naar verwachting het kortst op de ic moeten verblijven, omdat op die manier de meeste levens kunnen worden gered. Daarna komen zorgmedewerkers in aanmerking die het virus hebben opgelopen door een gebrek aan beschermingsmiddelen tijdens hun werk.

Om te voorkomen dat er daarna niets anders rest dan een loting, stellen de artsen en ethici die het draaiboek hebben opgesteld het principe van ‘intergenerationele solidariteit’ voor: jong gaat voor oud. Dat gebeurt in groepen van 20 jaar. Iemand van 18 gaat dus voor iemand 22, iemand van 38 voor iemand van 55.

Volgens René Héman, voorzitter van artsenfederatie KNMG en mede-opsteller van het document, volgt deze afspraak het zogeheten ‘fair innings principe’. ‘Daarbij geldt dat de jongere generatie meer morele aanspraak kan maken op levensreddende zorg dan een oudere generatie omdat die al meer mogelijkheden in het leven heeft gehad. We hebben in gesprekken gezien dat mensen dat ook zo voelen. Persoonlijk zou ik ook mijn ic-plek opgeven voor mijn dochter of kleinzoon.’

Wilt u dit artikel liever beluisteren? Hieronder staat de door Blendle voorgelezen versie

Tegen het zere been van het kabinet

Maar minister voor Medische Zorg Martin van Rijn schrijft in een brief aan de Kamer dat hij deze leeftijdsafweging totaal niet ziet zitten. ‘Hoewel ik geen enkele twijfel heb aan de oprecht goede intenties, ben ik van mening dat hiermee een onderscheid uitsluitend op basis van leeftijd wordt gemaakt en dat kan ik niet ondersteunen. Voor mij, voor dit kabinet, is elk leven gelijkwaardig en als een oudere patiënt op medische gronden evenveel herstelkansen heeft als een jongere patiënt, kan hem of haar geen aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd.’ Eerder schreef het kabinet al aan de Kamer dat dit standpunt ‘zo nodig met regelgeving zal worden bekrachtigd’.

Het draaiboek werd eind maart halsoverkop in de steigers gezet, toen met name in Brabant het aantal covidpatiënten op de intensive care razendsnel toenam. ‘Het perspectief was dat het Nederlandse zorgstelsel het aantal coronapatiënten binnen een week niet meer aan zou kunnen’, zegt FMS-voorzitter Peter Paul van Benthem.

Vijf hoogleraren ethiek schreven in een week tijd een eerste versie van de ethische criteria waarop artsen zouden kunnen terugvallen, zouden ook hier – net als in Italië – de ic’s overlopen. Zo’n document was nog nooit opgesteld in Nederland. Van Benthem: ‘Het kon niet zo zijn dat dokters in een situatie zouden komen waarbij ze dit soort keuzes moesten maken zonder ruggensteun van zo’n document. ’

Op het moment dat de eerste versie af was, boog de curve van nieuwe ic-patiënten af en verdween de onmiddellijke haast. De afgelopen maanden hebben artsen en ethici daarom in betrekkelijke rust het draaiboek kunnen finetunen, dat specifiek bedoeld is voor het moment dat alle medische triage-criteria niet meer volstaan om de druk op de ic-capaciteit te laten afnemen.

De koning en de dakloze

Uitgangspunt van het draaiboek is dat elke patiënt gelijkwaardig en rechtvaardig wordt behandeld, zegt KNMG-voorzitter Héman. ‘Dus maatschappelijke positie, sociale status, persoonlijke relaties, iemands verstandelijke of lichamelijke beperking, dat speelt allemaal geen rol.’ Zelfs als de ene patiënt de koning is, en de ander een dakloze.

‘Zo’n dilemma is precies waarom we dit draaiboek hebben opgesteld. Als het gaat tussen de koning en een dakloze, dan wordt er geloot. En als de koning pech heeft, dan heeft de koning pech. Juist om die beslissingen zuiver te houden is er een triagecommissie. Als mens heb je de neiging een voorkeur uit te spreken die niet ethisch is geborgd.’

Dat geldt ook voor de bepaling dat ‘eigen schuld’ geen rol mag spelen in de beslissing of iemand voor de ic in aanmerking komt. Dat kan er in het meest extreme geval toe leiden dat een dronken chauffeur van 39 wel de ic op mag, en een mantelzorgende lerares met drie kinderen van net 40 niet. ‘Ontzettend moeilijk’, erkent Héman. ‘Want hoe komt het dan dat iemand dronken achter het stuur kruipt? Wat is daaraan vooraf gegaan? Als je die argumenten gaat meewegen, gaat subjectiviteit een rol spelen en dat willen we juist voorkomen.’

Dit soort dilemma’s – en daar zijn er veel van – geven aan hoe gevoelig het draaiboek kan liggen. Daarom, zegt Van Benthem van de Federatie Medisch Specialisten, ‘moeten we er open en eerlijk over discussiëren waarbij grote woorden hopelijk achterwege blijven’.

Uiteindelijk is dit het draaiboek waarvan niemand hoopt dat het ooit hoeft te worden gebruikt. Van Benthem: ‘Want hoe zorgvuldig we het ook opstellen, het trauma voor de artsen die het moeten uitvoeren en de maatschappij als geheel zal groot zijn.’

Wat is dit draaiboek?

In het ‘Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de covid-19-pandemie’ staat beschreven hoe artsen moeten handelen als de minister een ‘code zwart’ of ‘fase 3’ heeft afgekondigd.

In jargon: fase 3C, de allerlaatste, alleronwenselijkste fase van een pandemie. Alle ic-bedden zijn vol, maar er blijven patiënten komen, en strenge medische triage, waarbij artsen de patiënten selecteren die de grootste kans hebben op overleving, biedt geen soelaas meer.

Allereerst gaat een patiënt met een verwachte kortere ic-duur voor een patiënt die de ic langer bezet zal houden. FMS-voorzitter Van Benthem: ‘Van een dertiger met covid weten we dat hij waarschijnlijk twee tot drie weken op de ic moet liggen, maar iemand van 70 die hartchirurgie nodig heeft gehad en even twee dagen op de ic moet uitblazen, gaat voor. Zo kunnen we meer mensenlevens redden, dat is een belangrijk uitgangspunt.’

En ook een medewerker in de zorg die op het werk covid heeft opgelopen doordat er onvoldoende beschermingsmiddelen voorhanden waren, heeft dan meer recht op een ic-bed dan ieder ander. KNMG-voorzitter Héman: ‘Dit is de vertaling van de verantwoordelijkheid die de maatschappij heeft om te zorgen voor de mensen die in het heetst van de strijd de zieken verzorgen, zeker als wij niet in staat zijn gebleken hen voldoende beschermingsmiddelen te bieden.’

En de politieagent dan die tijdens een demonstratie in het gezicht wordt gespuugd en besmet raakt? ‘Waar je van uitgaat is dat mensen met beschermingsmiddelen in een hoog-risico-omgeving werken, dat is voor zorgmedewerkers dagelijkse kost. Voor hen is het risico vele malen groter dan voor de politie-agent die niet dagelijks naar betogingen toe hoeft.’

Het coronavirus in Nederland:

Medisch ethicus Erwin Kompanje stond achter het coronabeleid, maar hoopt wel dat we er lessen uit trekken. Want ook het opgelegde isolement kan ouderen het leven hebben gekost, stelt hij.

‘Spectaculaire’ resultaten bij tests bestaand medicijn op ernstig zieke coronapatiënten

En hier verzamelen we de belangrijkste cijfers en grafieken en leest u alles wat u moet weten over het virus.

Artsen en verpleegkundigen van de covid-afdelingen in Uden (Bernhoven) en Breda (Amphia) lieten zich na hun dienst portretteren door fotograaf Jiri Büller. Met op hun voorhoofd soms nog het zweet van een nacht lang werken, vertellen ze over hun grootste worstelingen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden