Arts moordt niet, maar kent zijn grenzen

Tegenstanders van de Nederlandse euthanasiepraktijk grijpen recent gepubliceerde cijfers gretig aan om hun gelijk te illustreren. Daarbij gaan zij volgens R.J.M....

CHRIS RUTENFRANS goochelt in zijn bijdrage over de praktijk van euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde (Forum, 30 november) met cijfers, categorieën en formuleringen. Hij doet dat om de werkelijkheid die achter de officiële cijfers schuilgaat te ontmaskeren.

Zijn betoog is onzorgvuldig. Zo schrijft Rutenfrans naar aanleiding van het feit dat 56 procent van de artsen het in bepaalde situaties aanvaardbaar vindt om euthanasie ter sprake te brengen, dat zulks 'niet veel goeds voorspelt over het vrijwillige karakter van het verzoek'. Het leidt tot 'een ontoelaatbare druk', en als alternatief wordt voorgesteld 'de mogelijkheden van pijnbestrijding en een goede begeleiding met de patiënt (te) bespreken'.

Hier wordt in de eerste plaats gezegd dat het ter sprake brengen van de mogelijkheid van euthanasie gelijkstaat aan het uitoefenen van druk, en in de tweede plaats dat pijnbestrijding en begeleiding momenteel geen deel uitmaken van het gesprek tussen arts en patiënt.

Het eerste punt is onnavolgbaar, het tweede is aantoonbaar onjuist, en de aaneenschakeling van deze frasen is op zijn zachtst gezegd onzorgvuldig.

Een tweede voorbeeld, nu van onzorgvuldig omgaan met de cijfers. Rutenfrans komt tot de (onjuiste) conclusie dat er 199 mensen waren die volledig in staat waren hun situatie te overzien, en dat 'hun leven werd beëindigd zonder hen ook maar in te lichten'. Verder 'ontdekt' Rutenfrans dat er bijna vijftig gevallen van actieve levensbeëindiging zijn 'weggemoffeld': er zijn volgens zijn zeggen 949,7 en niet 900 gevallen van 'levensbeëindiging zonder verzoek'.

In het onderzoeksrapport wordt vermeld dat er in 1995 ongeveer 900 gevallen van actieve levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek waren, ofwel ongeveer 0,7 procent van alle sterfgevallen (135.675 in 1995). De omgekeerde weg bewandelen (door 0,7 procent van alle sterfgevallen uit te rekenen), zonder rekening te houden met afrondingsfouten (hetgeen Rutenfrans doet) is gewoonweg een statistische beginnersfout. Dat heeft met 'wegmoffelen' in het geheel niets te maken.

Ook wordt in het rapport (tabel 6.5) vermeld dat er bij deze groep patiënten eerder overleg is geweest, of ooit een wens geuit is, in 62 procent van de gevallen bij huisartsen en in 54 procent bij specialisten. Was er niets bekend over de wens van de patiënt, dan was deze wilsonbekwaam.

Verder valt te lezen dat in tweevijfde van deze gevallen gesproken kan worden van een type handeling dat sterk lijkt op intensivering van pijn- en symptoombestrijding. Dit kan worden afgeleid van het feit dat veelal morfine werd gebruikt.

Een praktijksituatie kan hier verhelderend werken: een patiënt met een uitgezaaid longcarcinoom heeft met de huisarts over euthanasie gesproken, in het bijzijn van zijn partner. Zijn wens was om tezijnertijd in aanmerking te komen voor euthanasie, met name wanneer pijn en benauwdheid hem te zwaar zouden vallen. Behandelingsalternatieven zijn er nog wel, maar slechts in theoretische zin (een chemokuur maakt hem het leven slechts ondraaglijker).

Binnen enkele dagen ontwikkelt de patiënt hersenmetastasen (met daaromheen zwelling), en raakt hij deels buiten bewustzijn. Hij is niet in coma, want hij voelt nog wel pijn, maar kan niet meer gewekt worden. Tevens neemt de benauwdheid in sterke mate toe. De partner van de patiënt vraagt de huisarts dringend om nu toch in te gaan op de eerder geuite wens, en in ieder geval iets te doen aan de pijn en de benauwdheid. De huisarts geeft morfine in hoge doses, en zes uur later overlijdt de patiënt.

Deze patiënt is in het onderzoek terechtgekomen als iemand bij wie sprake was van actieve levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, zonder consultatie. Onzorgvuldig medisch handelen? Niet wat betreft de materiële aspecten (de patiënt leed ondraaglijk, en heeft een wens geuit), wel wat betreft de procedurele aspecten, gezien het achterwege blijven van de verplichte consultatie.

De voorstelling die Rutenfrans geeft van de onderzoeksresultaten betreffende deze categorie patiënten is mijns inziens misleidend, en niet gebaseerd op een juiste lezing van het rapport. Zijn conclusie dat er gewoonweg geen verzoek was, en dat er sprake is van een ontoelaatbare praktijk die wordt goedgepraat, is op niets gebaseerd.

Een derde voorbeeld, nu van onzorgvuldig omgaan met de definities. De gevallen waarin een behandeling werd gestaakt of niet begonnen, worden door Rutenfrans samengevoegd met de gevallen van actieve levensbeëindiging, onder de noemers 'door of met een arts gedood' of 'medisch worden gedood'. Dat leidt tot de apocalyptische 'schatting' van bijna 50.000 gevallen. Dat is moeilijk anders te zien dan tendentieus, en getuigt mijns inziens van onwil om te lezen wat er staat. Wat is er nu gaande?

Wanneer patiënten sterven, gebeurt dat gelukkig met het bestrijden van pijn en andere onaangename symptomen, en na het staken van aanvankelijk ingezet medisch handelen. Met andere woorden: in Nederland gaan patiënten niet dood aan de behandeling, maar weten artsen pas op de plaats te maken.

De ontwikkelingen in de laatste decennia hebben geleid tot het inzicht dat het op een gegeven moment genoeg is in de geneeskunde. De theoretische mogelijkheid van nog een bestraling of chemokuur bij een patiënt die daar geen baat meer bij heeft, wordt op zeker moment niet meer aangeboden. Het is wrang dat die terughoudendheid leidt tot verwijten aan het adres van de arts.

Wat moeten we nu wél concluderen uit de onderzoeksgegevens? Ten eerste dat er meer gevallen van euthanasie, hulp bij zelfdoding en actieve levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek gemeld moeten gaan worden. 41 procent van de gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding wordt gemeld, en we moeten er naar streven dat 100 procent gemeld wordt.

Ten tweede dat de toetsing laagdrempeliger moet worden, en meer moet worden toegesneden op de medische aspecten van de situatie. De ook door Rutenfrans genoemde commissie zou daarbij een goede rol kunnen vervullen. Verder kan de consultatie vooraf verder versterkt worden.

Ten derde moet worden vastgesteld dat de criteria waaraan artsen zich hebben te houden duidelijk in de wet worden vastgelegd, op zodanige wijze dat euthanasie die op zorgvuldige wijze wordt uitgevoerd niet tot strafvervolging kan leiden. Weliswaar vermeldt Rutenfrans dat een kwart van de artsen vindt (in antwoord op een open vraag overigens) dat euthanasie niet in het strafrecht thuishoort, maar vergeet hij te vermelden dat desgevraagd maar 20 procent van de artsen vindt dat de officier van justitie een toetsende rol moet hebben. Op die paradox wordt zeer expliciet gewezen in het onderzoeksrapport, en het had geen kwaad gekund dat even te vermelden.

Ten vierde moet de categorie levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek zo klein mogelijk worden gemaakt. Wilsverklaringen, alsmede tijdig inroepen van een consulent door de arts zijn daarbij van groot belang. Gevallen die dan desalniettemin toch voorkomen, zullen dan uiteraard op hun merites worden beoordeeld door de bovengenoemde commissie, en zo nodig door het Openbaar Ministerie.

Wat we vooral niet moeten doen, is artsen die niet aan de zorgvuldigheidseisen hebben voldaan maar 'eens streng te straffen' vanwege de preventieve werking. Daarmee lijkt Rutenfrans de rechtsgeleerde met 'een zwaard in zijn mantel' te zijn. Zonder wettelijke explicitering van de criteria (of verheldering van het opsporingsbeleid van het OM indien euthanasie in het wetboek van Strafrecht blijft) leidt dat tot niets. Ik heb althans altijd begrepen dat strenge straffen niet preventief werken, maar er vooral voor zorgen dat men 'ondergronds' gaat.

Tot slot ben ik ervan overtuigd dat het voeren van de discussie over euthanasie in Nederland op de manier zoals nu door Rutenfrans gedaan is, niet leidt tot een beter begrip van wat er aan de hand is. Er zijn nog genoeg dilemma's waarvoor artsen zich geplaatst zien, en er is op belangrijke punten nog onduidelijkheid over wat mag en wat niet mag. Het inpassen van euthanasie in het kader van een goede palliatieve zorg verdient ons aller steun. Het uitspreken van onheilsboodschappen door middel van onjuiste interpretaties van een onderzoek leidt echter tot niets.

R.J.M. Dillmann is secretaris van de KNMG en lid van de begeleidingscommissie van het evaluatie-onderzoek naar de meldingsprocedure euthanasie.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.