Nieuw

Alarm niet gehoord door dichte deuren in Maastricht UMC+: twee patiënten overleden

Zorgpersoneel van een verpleegafdeling van het Maastricht UMC+ heeft eind april het alarmsignaal niet gehoord dat afging nadat de zuurstofmachine was uitgevallen als gevolg van een stroomstoring. Daardoor werd pas vijf kwartier later ontdekt dat twee patiënten op de corona-afdeling geen zuurstof meer kregen.

Het Maastricht UMC+ ligt onder vuur door een fout in het alarmsysteem. Beeld ANP
Het Maastricht UMC+ ligt onder vuur door een fout in het alarmsysteem.Beeld ANP

Een 76-jarige Maastrichtenaar overleed diezelfde nacht nog. Een man van 67 jaar, eveneens uit Maastricht, overleed ruim een dag later. Het alarmsignaal ging twee minuten lang af, maar werd niet gehoord omdat de deuren op de afdeling waren gesloten vanwege het verhoogde infectierisico in verband met de coronacrisis.

Dat blijkt uit de conclusies van een onderzoekscommissie onder leiding van de Nijmeegse longarts Richard Dekhuijzen, die vrijdag zijn gepresenteerd in het Maastrichtse ziekenhuis. ‘Er is een oorzakelijk verband gebleken tussen de storing en het versneld overlijden van deze twee patiënten’, aldus de onderzoekers . Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de calamiteit.

De lokale stroomstoring op de pilaar waaraan twee Optiflow-zuurstofapparaten waren verbonden, werd veroorzaakt door het afgaan van de aardlekautomaat (te vergelijken met de aardlekschakelaar in woningen). Maar waarom dat is gebeurd (kortsluiting, overbelasting of iets anders?), is onbekend. ‘Er is geen technische oorzaak gevonden voor het aanspreken van de aardlekautomaat’, aldus het onderzoek. Aan de apparatuur zijn geen gebreken geconstateerd.

Onrustig

De stroom viel om 23.06 uur uit. Daardoor kwam de zuurstoftoediening van de twee patiënten stil te liggen. Na een uur en twaalf minuten ontdekte de videobewaking dat een patiënt onrustig was. Een verpleegkundige was vervolgens binnen een minuut ter plaatse en kwam erachter dat het Optiflow-zuurstofapparaat niet werkte.

Het probleem bleek bij één pilaar te liggen. Door de stekker van het apparaat in een ander stopcontact te steken, kon de zuurstoftoevoer direct hersteld worden. Het personeel ontdekte daarna ook dat er nog een patiënt geen extra zuurstof toegediend kreeg. Ook bij deze man werd het Optiflow-apparaat direct weer ingeschakeld.

Volgens commissievoorzitter Dekhuijzen zijn uit het onderzoek geen menselijke fouten naar voren gekomen. Wel doet hij enkele aanbevelingen om zulke calamiteiten in de toekomst te voorkomen, zoals een scherpere risicoanalyse en betere communicatie. Het Maastrichtse ziekenhuis heeft het gebruik van de Optiflow-apparatuur op verpleegafdelingen voorlopig stopgezet. Het ziekenhuis onderzoekt nog hoe de hartslag en de zuurstofvoorziening van patiënten beter kunnen worden gemonitord.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden