Afrika kan zonder malaria

Drie maanden lang was malaria niet weg te denken uit het leven van Elske Hoornenborg. De medewerkster van Artsen zonder Grenzen was chef de clinique van een hospitaal in Shabunda, in het door rebellen belegerde deel van de Democratische Republiek Congo (voorheen Zaïre). Ze is net terug in Amsterdam, ze moest haar post verlaten vanwege politieke spanningen.

'Meer dan de helft van de kinderen onder de 5 die we zagen, heeft malaria. Soms in een beginnend, soms in een vergevorderd stadium', vertelt ze. 'Bij de volwassenen was in een van de drie gevallen sprake van malaria.' Hoornenborg hielp iedereen zo goed als ze kan, maar toch bezweken veel patiënten aan de koorts.

'De dood hoort in Afrika meer bij het leven van alledag dan in Europa. Maar het verdriet is niet minder', zegt Hoornenborg. 'Dan overlijdt het kind en hoor je de moeder jammeren. Het is zo triest.'

Eigenlijk is het nog veel droeviger, vult Joost van der Meer aan. Hij is medisch adviseur van Artsen zonder Grenzen (AzG) in Amsterdam. 'Er is een prima geneesmiddel om mensen met malaria te genezen. In Azië wordt het al jaren met succes gebruikt, maar in Afrika komt het gebruik maar moeizaam van de grond.'

Gisteren was het Afrika Malaria Dag en dat moment heeft Artsen zonder Grenzen aangegrepen om aandacht te vragen voor die therapie tegen malaria. De organisatie heeft tijdens een persconferentie in Londen een oproep gedaan om Afrika zo snel mogelijk aan de ACT te helpen. ACT is de afkorting van Artemisinine Combinatie Therapie, een malariamedicijn met bestanddelen van het plantje van het geslacht artemisia (alsem-achtige).

Het middel is al enige jaren op de markt, zegt Van der Meer. 'In Azië wordt het naar tevredenheid in veel landen gebruikt. We hebben projecten in Cambodja en Birma, maar in Afrika moet het grootschalige gebruik van de grond komen.'

Artemisia wordt in China al tweeduizend jaar gebruikt als een krachtig koortswerend middel. In de strijd tegen malaria wordt het gecombineerd met een ander middel. 'Artemisia deelt de eerste klap uit en de malariaparasieten die dit overleven, worden door het andere middel vernietigd.'

De behoefte aan een dergelijk medicijn is groot. Malaria is een belangrijke doodsoorzaak, vooral voor kinderen onder de vijf. Ook zwangere vrouwen zijn bijzonder kwetsbaar. Jaarlijks bezwijken in Afrika een tot twee miljoen mensen aan de koorts. Elke minuut sterft er een kind in Afrika aan de malaria. Het is een Afrikaanse ziekte geworden. Negentig procent van de sterftegevallen doen zich op dat continent voor, met name in de landen ten zuiden van de Sahara.

'Terwijl dat helemaal niet hoeft', zegt AzG-arts Hoornenborg. 'Het middel is er, maar het is nog niet overal gebruikt in Afrika.' Ook nog niet in haar eigen ziekenhuis in Shabunda. 'Wij zouden daar net mee beginnen, maar we zijn geëvacueerd. Er zijn spanningen in het gebied tussen de Mai Mai rebellen, die de streek waar ik zat controleerde, en het regeringsleger. Het zou uit de hand kunnen lopen en toen is besloten dat we weg moesten.'

Het ziekenhuis waar ze werkte, ligt midden in het tropisch oerwoud in een stadje van achttienduizend inwoners. Zo'n half miljoen mensen in de wijde omgeving zijn voor medische zorg daarop aangewezen. Over land is Shabunda nauwelijks meer bereikbaar, de oorlog heeft alle wegen verwoest. Alleen per vliegtuig is er contact met de buitenwereld. Behalve het ziekenhuis zijn er in het oerwoud drie posten voor eenvoudige medische problemen.

'Voor sommige mensen is het meer dan een dag lopen naar het ziekenhuis. Vrouwen komen met hun zieke kind op de rug binnen. Als ze zijn besmet met malaria hebben ze hoge koorts, last van benauwdheid, een hoge pols en ook nog uitgedroogd. Ik probeer vast te stellen of er sprake is van malaria en niet van een ontsteking, bijvoorbeeld in de oren, die soortgelijke klachten kan geven. En als het nodig is, geven we anti-malariatabletten.'

In Shabunda kiest Hoornenborg voor SP (sulfadoxine-pyrimethamine). Dan begint ook de frustratie van de AzG-arts. De malariaparasiet is in toenemend tempo resistent tegen het middel. Het vroeger veel gebruikte chloroquine werkt in Afrika nauwelijks meer. 'Je wacht een dag na het geven van de tabletten en als het niet werkt, dan geef je desnoods kinine, ondanks de forse bijwerkingen.'

Het gebruik van ACT is gewenst, maar de problemen zijn legio, zegt Van der Meer. 'Een behandeling met SP of het oudere en veel minder effectieve middel chloroquine kost ongeveer tien eurocent per patiënt. ACT kost 1,50 euro, hoewel we denken dat de prijs bij massaal gebruik kan dalen naar 50 tot 70 cent.'

Hij erkent dat dit lage bedragen lijken, maar voor veel regeringen in Afrika zijn de kosten een onoverkomelijk bezwaar. 'Er moeten in Afrika jaarlijks driehonderd miljoen tot vijfhonderd miljoen patiënten worden behandeld. Als een middel vijf tot zeven keer zo duur is, dan loopt dat in de papieren. En dat geld hebben ze domweg niet. Vandaar dat ze vasthouden aan het goedkope middel', schetst Van der Meer de situatie.

Geld speelt de sleutelrol. De landen waar malaria in Afrika veel voorkomt, zijn de armste van de armste. Als bijkomend probleem noemen Van der Meer en Hoornenborg de politieke instabiliteit. 'Heb je net de minister van volksgezondheid overtuigd dat ACT gebruikt moet worden, zit er weer een ander.'

Tegelijkertijd met het nieuwe middel wil AzG ook een nieuwe malariatest introduceren. Nu wordt op grond van klinische kenmerken, zoals koorts en hoge pols, vastgesteld of iemand malaria heeft. Als de therapie goedkoop is, maakt het niet zoveel uit als een keer de verkeerde diagnose wordt gesteld. Het duurdere ACT moet als het even kan alleen door de juiste mensen worden genomen.

'We weten uit projecten in Somalië dat soms maar een op de vijf patiënten met symptomen als koorts malaria heeft', zegt Van der Meer. 'Er is een test die met een druppeltje bloed binnen vijftien minuten aangeeft of er malaria in het spel is.' Ook hier zijn de kosten een belemmering. De test kost 55 cent per patiënt. Van der Meer verwacht dat een combinatie van de test en ACT de meest optimale resultaten geeft bij de bestrijding van de ziekte.

Rond Afrika Malaria Dag van vrijdag heeft Artsen zonder Grenzen als doel gesteld dat in hun posten ACT als standaardtherapie wordt gebruikt. 'Dat betalen we zelf. We hopen met de resultaten die we boeken de regeringen te overtuigen het behandelprotocol voor malaria te veranderen. Ook hopen we donoren over te halen geld te geven voor de nieuwe werkwijze. De Amerikaanse en Britse ontwikkelingssamenwerkingsorganisaties geloven niet zo in het middel', zegt Van der Meer. Hij schudt het hoofd van zoveel onwil.

In haar regio had Hoornenboog niet zoveel moeite de nieuwe therapie ingevoerd te krijgen. 'De rebellen vinden het goed. De soldaten komen zelf ook voor een malariabehandeling. We helpen iedereen, mits de patiënt de wapens thuislaat. Het liefst hebben we dat ze niet in uniform komen. Maar goed, de rebellen kost het verder geen geld, dus dan is de invoering relatief eenvoudig.'

Niet alle hulpverleningsinstanties geloven dat ACT de panacee is tegen de koorts in Afrika. Cordaid, een samenwerking van katholieke organisaties als Memisa en Mensen in Nood, gelooft er niet zo in. 'De kosten zijn een probleem', zegt Tom Puls, medisch coördinator van Memisa. 'We geloven dat je kinine moet gebruiken als medicijn tegen malaria en alleen ACT moet toepassen als de bijwerkingen van kinine te groot worden. Overigens vallen de bijwerkingen van kinine wel mee. Ik zie ze niet zo vaak.'

Hoogleraar tropische geneeskunde Piet Kager, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, begrijpt de houding van Cordaid niet en stelt zich op achter Artsen zonder Grenzen. 'Bij een niet al te ernstige malaria is ACT echt het meest effectieve middel dat er is tegen malaria. Het zou op grote schaal moeten worden toegepast.'