'550 dode baby's per jaar minder is haalbaar'

Nederland heeft al jaren een zorgwekkend hoge babysterfte. Volgens onderzoekers van het Erasmus MCmoet de verloskundige zorg radicaal veranderen...

Zwangere vrouwen worden in het Nederlandse verloskundig systeem niet goed gescreend op risicofactoren die kunnen leiden tot het overlijden van hun kind. Zo’n 25 procent van de risicozwangerschappen wordt van tevoren niet herkend. Dit is een van de belangrijkste oorzaken van de hoge babysterfte in Nederland.

Dat concluderen onderzoekers van het Erasmus MC in Rotterdam. Volgens hen wordt dit veroorzaakt door de manier waarop de verloskundige zorg in Nederland is georganiseerd, en niet doordat de professionals hun werk niet goed doen.

Nederland heeft al jaren bijna de hoogste babysterfte van Europa: ongeveer 1 op de 100 baby’s sterft rond de geboorte. Alleen Frankrijk en Letland zitten hoger. De Nederlandse babysterfte is anderhalf keer zo hoog als die in Vlaanderen, dat in veel opzichten vergelijkbaar is met Nederland. ‘Als je de Belgische prestaties projecteert op Nederland, zouden er per jaar 550 baby’s minder sterven’, zegt hoogleraar perinatale zorg en public health Gouke Bonsel. ‘Niet 1.700 maar 1.150.’

Bonsel deed samen met hoogleraar verloskunde en prenatale geneeskunde Eric Steegers onderzoek naar babysterfte in opdracht van ZonMw, een van de grootste subsidiegevers op het gebied van gezondheidsonderzoek. In de Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010 benoemen ze waar het mis gaat en geven ze richting aan toekomstig onderzoek.

Risico’s
De onderzoekers leggen in hun analyse de oorzaak bij het Nederlandse systeem van verloskundige zorg. In Nederland moeten verloskundigen – anders dan in het buitenland – in hun eentje bepalen of er sprake is van een risicozwangerschap en of de vrouw tijdens de zwangerschap of bevalling wordt doorgestuurd naar de gynaecoloog. Maar die inschatting blijkt onvoldoende effectief.

Bij de bevallingen die door de verloskundige als risicoloos waren ingeschat, bleek achteraf een kwart van de kinderen toch aangeboren afwijkingen of een laag geboortegewicht te hebben, of te vroeg te zijn geboren. Bij 80 procent van de babysterfte is sprake van een van deze drie aandoeningen, door de onderzoekers de Big3 genoemd.

Dat de risico-inschatting onvoldoende werkt, blijkt volgens de onderzoekers ook uit het feit dat veel vrouwen tijdens hun thuisbevalling in de problemen komen en alsnog in het ziekenhuis belanden. In totaal betreft dit 30 procent van de bevallingen die beginnen onder leiding van een verloskundige. Bij het eerste kind eindigt zelfs 40 tot 50 procent van de vrouwen in het ziekenhuis.

‘Als het uitgangspunt is dat alleen vrouwen met een laag risico uitgeselecteerd mogen worden voor zo’n bevalling, is dit percentage veel te hoog’, aldus Bonsel. ‘Het idee van risicoselectie werkt dus niet.’ Volgens hem zou bij een goede selectie de verwijzing naar het ziekenhuis maximaal 5 procent mogen zijn.

In het onderzoek is ook gekeken op welk moment precies de meeste baby’s overlijden. In Nederland blijken opvallend veel baby’s te sterven terwijl ze nog in de baarmoeder zitten: de foetale sterfte – die met 70 procent het grootste deel van de babysterfte vormt – is hier zeker anderhalf keer zo hoog als in het buitenland. Ook na de geboorte is de babysterfte hoger, maar de verschillen met het buitenland zijn daarin minder groot.

Een belangrijke oorzaak van foetale sterfte is groeivertraging. Of hiervan sprake is, kan rond 30 weken zwangerschap grotendeels worden vastgesteld. Steegers: ‘Maar de bestaande kennis en kunde wordt hier onvoldoende gebruikt: meestal wordt de groei van een kind handmatig gecontroleerd. In Nederland wordt 40 procent van de groeivertragingen niet opgemerkt.’

Groeimeting
In België is het daarentegen routine om een foetale groeimeting te doen bij de gynaecoloog, stelt Bonsel. ‘En ook in Nederland is daar veel voor te zeggen. In België gaan ze er gewoon van uit dat je de hele zwangerschap alert moet zijn op groeivertraging.’

Steegers: ‘In de ons omringende landen wordt continu naar de zwangere gekeken, met het idee dat er ook wel eens iets mis kan gaan. We moeten af van het idee dat alles waarschijnlijk goed zal gaan. Er is veel kritiek dat de zwangerschap medicaliseert. Maar ik zie die vrouwen later terug op mijn spreekuur, en die zeggen dan: waarom heeft niemand me verteld waarom roken zo slecht is?’

De oplossing ligt volgens de onderzoekers in een systeem waarin gynaecologen en verloskundigen veel vaker samen naar de risico’s van zwangere vrouwen kijken. ‘De schotten tussen de twee beroepsgroepen moeten weg’, zegt Steegers. ‘Gynaecologen moeten op een aantal belangrijke momenten vanaf het begin van de zwangerschap meekijken met de verloskundige en niet eerst wachten tot er naar hen wordt verwezen.

‘Ze moeten vaker samen met de verloskundige beslissen welke zorg het beste is voor een individuele vrouw. En dat kan ook betekenen dat vrouwen die vroeger alleen door de gynaecoloog werden gezien, nu ook op bepaalde momenten door de verloskundige worden gecontroleerd.’

Ook zou in de toekomst aan het begin van de zwangerschap met behulp van checklisten moeten worden bepaald of een zwangerschap riskant is. Hierbij gaat het niet alleen om medische zaken, maar ook om sociale en materiële omstandigheden, etnische achtergrond, roken, drinken, de aanwezigheid van allerlei vormen van stress en medicijngebruik. ‘Traditioneel wordt er vooral naar de klassieke medische risico’s gekeken’, zegt Steegers. ‘Maar we komen er steeds meer achter dat ook sociale achterstand – in allerlei vormen – een medisch risico is.’

Doorroken
‘Er wordt nu heel weinig informatie verzameld en vastgelegd’, zegt Bonsel. ‘Als we afgaan op de officiële dossiers, dan lijkt het of nog geen procent van de vrouwen rookt tijdens de zwangerschap. Maar als we verschillende onderzoeken combineren, dan komt daaruit dat wel 20 tot 25 procent van de vrouwen rookt en meestal blijft doorroken. Over dat getal bestaat consensus onder de experts. Maar áls we roken bij vrouwen al noteren, gebeurt er weinig mee, zo lijkt het.’

Steegers: ‘Bij 1 op de 10 groeivertraagde baby’s die op de intensive care wordt opgenomen, komt dat door het roken van de moeder.’

In hun studie tonen ze ook aan dat de hoge babysterfte niet aan de Nederlandse zwangere ligt, zoals vaak wordt beweerd. De hoge leeftijd van moeders, het vaker voorkomen van tweelingen en bloedverwantschap tussen ouders spelen geen rol in de slechte positie van Nederland in Europa.

Verder stellen ze dat onderzoek moet worden gedaan naar de vraag of bevallen vanaf de 37ste week wel als normaal en risicoloos mag worden gezien. Vrouwen mogen vanaf de 37ste week thuis bevallen. Maar volgens Steegers en Bonsel zijn er sterke aanwijzingen dat baby’s in dat stadium niet altijd volgroeid zijn, en is 38 weken waarschijnlijk pas een ‘normale’ zwangerschapsduur.

Steegers: ‘De babysterfte in de 37ste week is bijna drie keer zo hoog als in de 39ste en 40ste week. Dat is een veel te groot verschil om te laten liggen.’ Bonsel: ‘Eigenlijk is een baby in de 37ste week te vaak prematuur.’

Volgens de onderzoekers moet ook de preconceptiezorg veel actiever worden aangepakt. Zo blijkt het aantal vrouwen dat foliumzuur slikt af te nemen. Het aantal baby’s dat geboren wordt met gezondheidsproblemen is in Nederland ook relatief hoog: 1 op de 6. Steegers: ‘In de preconceptiezorg moet een cultuuromslag komen. Als iemand rookt, moeten verloskundigen en gynaecologen er veel meer bovenop zitten. Het moet meer een verplicht karakter krijgen.’

Of een betere risicoselectie door intensievere samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen ook gevolgen heeft voor de thuisbevalling, is nog niet te zeggen. Steegers: ‘Maar het uitgangspunt dat de thuisbevalling voor grote groepen vrouwen de beste optie is, moet worden herzien. Alleen de straaljagerpiloten onder de vrouwen kunnen thuis bevallen.’

Het probleem is dat discussie over onderwerpen als de thuisbevalling wordt verstoord door beroepsbelangen, zegt hij.

‘Daarom zouden de financiële prikkels voor zorgverleners om vrouwen bij zich te houden, moeten verdwijnen.

‘Nu worden verloskundigen en gynaecologen in feite tegengehouden om elkaar op te zoeken. Terwijl ze juist veel meer moeten samenwerken om de risico’s goed in te schatten en actief beleid te voeren.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden