ANALYSEcoronazorg

4.000 besmettingen in een week, maar in het ziekenhuis is het rustig. Hoe kan dat?

Duizenden coronabesmettingen komen er wekelijks bij, maar in de ziekenhuizen en op de ic’s is het relatief stil. Wat is er nu zo anders dan tijdens de eerste golf? 

Een herstellende patiënt in in het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht. In het ziekenhuis lagen woensdag zeven patiënten met bewezen covid-19 (van wie drie op de ic) en 13 patiënten met verdenking van covid-19.Beeld Arie Kievit

1. De cijfers vertekenen, de klap moet nog komen

De laatste twee weken telt het RIVM geregeld vijfhonderd tot zeshonderd nieuwe besmettingen per dag,  ongeveer net zoveel als het daggemiddelde eind maart. Zijn we terug bij af? Niet echt. Want de cijfers van toen en nu zijn totaal niet te vergelijken, zegt hoogleraar klinische epidemiologie Frits Rosendaal (LUMC).

De belangrijkste oorzaak, zegt hoogleraar medische microbiologie Bert Niesters (UMCG), is dat men tegenwoordig andere groepen test. ‘Aanvankelijk testten we alleen degenen die zo in de problemen waren gekomen dat ze naar het ziekenhuis moesten. Terwijl nu iedereen zich kan laten testen.’

Het gevolg is een verschuiving in de cijfers, naar jongere mensen, die met tamelijk onschuldige verkoudheidsklachten naar de teststraat gaan en die gewoon thuis kunnen uitzieken. Toonden de statistieken in maart en april nog vooral het ernstig zieke ‘topje’ van de ijsberg, wat we nu in de cijfers zien, is vooral de brede basis van die ijsberg. De zeshonderd besmettingen van nu zijn dus veel minder ernstig dan de zeshonderd van toen.

Er is nog een verschil, denkt hoogleraar klinische epidemiologie Frits Rosendaal (LUMC): ook de ijsberg zelf is een stuk kleiner. Op basis van de huidige 600 besmettingen per dag, meent het RIVM dat er momenteel ruim 50 duizend besmette mensen moeten rondlopen. Tijdens het hoogtepunt van de crisis waren dat er naar schatting 310 duizend, een factor zes verschil. Ook dat kan verklaren waarom het nog niet zo druk is aan de poort van het ziekenhuis: hoe kleiner de ijsberg, des te onbeduidender ook het topje dat zichtbaar is boven het wateroppervlak.

Het is lastig in te schatten wat er staat te gebeuren nu het aantal besmettingen ‘onder water’ toeneemt, stellen betrokkenen. ‘Je kunt de toename zien als een rimpeling in de vijver', zegt Rosendaal. ‘Maar die rimpeling kan, als het aantal besmettingen stijgt, uiteindelijk toch een vloedgolf worden.’

Dat valt of staat met het gedrag van al die minder kwetsbare jongeren, denkt Rosendaal: ‘De meesten gedragen zich echt zorgvuldig, zie ik het om me heen, maar ze kunnen contact met ouderen niet altijd vermijden. Op school bijvoorbeeld komen ze toch in de buurt van hun leraren.’ Zo kan de epidemie uiteindelijk overslaan op de rest van de bevolking en de groeiende ijsberg alsnog een hoge, zichtbare piek aanstuwen.

Vooralsnog is het nog rustig. In het Amsterdam UMC liggen momenteel, op de verpleegafdeling en de ic, slechts een handvol coronapatiënten, zegt internist Joost Wiersinga, terwijl dat er tijdens de piektijd tweehonderd waren. En in het Leidse LUMC liggen op de ic alleen coronapatiënten uit de eerste golf, die waren ontslagen en zijn teruggekeerd met complicaties, zegt intensivist Evert de Jonge.

Maar een langzaam oplopend aantal besmettingen kan pas weken later leiden tot meer ziekenhuisopnames, waarschuwt hij. ‘Soms zijn mensen al veertien dagen ziek thuis voordat ze in het ziekenhuis belanden.’ Voor de zekerheid is deze week in zijn ziekenhuis het aantal bedden voor covidpatiënten opgeschaald. Zijn waarschuwing kreeg woensdagmiddag opeens betekenis toen het RIVM voor het eerst een flinke toename in het aantal  opnames registreerde: 18 patiënten, het hoogste aantal sinds half mei. 

‘Met een beetje meer inspanning, iets meer afstand houden, kunnen we de stijging nu nog ombuigen', zegt Rosendaal. ‘Maar als het midden in de zomer zo blijft oplopen, verwacht ik in november een ramp.’

2. De zieken zijn jonger

RIVM-baas Jaap van Dissel zei het vorige week al in de Tweede Kamer: nu het virus rondwaart in veel jongere (en gezondere) leeftijdsgroepen dan een paar maanden geleden, vertaalt zich dat naar veel minder ziekenhuisopnames. De meeste jonge geïnfecteerden kunnen de ziekte aan zonder medische hulp. En als ze wél moeten worden opgenomen, zijn ze minder ernstig ziek.

Een analyse van de cijfers laat inderdaad zien dat de leeftijd van de covidpatiënten in het ziekenhuis de afgelopen anderhalve maand is verschoven: vergeleken met de periode daarvoor is een toename te bespeuren in het aantal dertigers en veertigers in een ziekenhuisbed, terwijl het aandeel 70- en 80-plussers is afgenomen.

Wat voor gevolgen zo’n verschuiving heeft, blijkt uit Amerikaans onderzoek dat vorige week in vakblad Jama verscheen. Artsen vergeleken de patiënten die werden opgenomen in acht ziekenhuizen in Houston tijdens de eerste golf met die van de tweede golf (die daar inmiddels gaande is). De jongere patiënten die ook daar nu het ziekenhuis bevolken, hebben veel minder onderliggende gezondheidsklachten zoals hoge bloeddruk, diabetes of obesitas. Daardoor worden ze minder ernstig ziek en komen ze veel minder vaak op de ic, zo maken de cijfers duidelijk.

Logisch gevolg: ook de sterfte is veel lager. Dat kan tot een factor honderd schelen, zegt hoogleraar interne geneeskunde Joost Wiersinga (Amsterdam UMC), die de cijfers voor datzelfde vakblad op een rij zette. De kans dat een 18- tot 30-jarige in het ziekenhuis aan covid-19 overlijdt, is immers 1 op de 1.000, de kans dat een 65- tot 75-jarige dat lot treft, is 1 op de 10.

Valt die verjonging van de ziekenhuispopulatie te verklaren? Het zijn de jongeren die nu meer risico nemen, zegt klinisch epidemioloog Rosendaal: zij ontmoeten elkaar, raken vaker besmet en dan is het de statistiek die bepaalt dat er af en toe toch iemand in het ziekenhuis belandt. ‘De kans dat gezonde jonge mensen ernstig ziek worden van het virus is weliswaar klein, maar niet nul’, zegt intensivist De Jonge. ‘En dat zien we terug in de ziekenhuizen.’

Bovendien zou het zomaar kunnen dat ouderen zichzelf nu beter beschermen door afstand te houden, zegt Rosendaal. Illustratief: het aantal besmettingen bij vijftigers neemt nog wel toe toe (‘dat zijn de ouders die hun besmette kinderen niet kunnen vermijden’), terwijl het zich bij 70- en 80-plussers stabiliseert (‘de grootouders die wegblijven'). Dat zou ook aan de jeugd zelf te danken kunnen zijn, denkt intensivist De Jonge. ‘Er is veel kritiek op jongeren. Misschien zijn ze inderdaad onverstandig in de omgang met elkaar, maar zorgen ze wel dat ze afstand houden van hun opa en oma.’

Zijn de meest kwetsbare ouderen trouwens niet al tijdens de eerste golf overleden, en kan dat mede verklaren waarom relatief weinig ouderen in het ziekenhuis worden opgenomen? Nee, zegt Rosendaal resoluut. Daarvoor is de sterfte onder ouderen, hoe bot dat ook klinkt, te gering geweest.

3. De ziekte raakt bekend (en de omgang ermee ook)

In het Amsterdam UMC is deze week versie twintig van het behandelprotocol voor covidpatiënten in gebruik genomen, en dat is uitzonderlijk voor een ziekte die begin dit jaar nog volkomen onbekend was, zegt internist Wiersinga. Toen de eerste coronagolf de ziekenhuizen overspoelde, wisten artsen niet wat er specifiek was aan covid-19, zegt hoogleraar De Jonge, hoofd van de ic in het LUMC. Het afgelopen half jaar heeft hij met zijn collega’s de ziekte in sneltreinvaart leren kennen.

Drie (bestaande) medicijnen zijn inmiddels voorhanden. Iedereen die in het ziekenhuis wordt opgenomen, krijgt nu bloedverdunners, omdat de eerste golf duidelijk heeft gemaakt dat het coronavirus bij veel zieke patiënten het bloed laat stollen. Veel patiënten krijgen daarnaast de virusremmer remdesivir die de rem kan zetten op de vermenigvuldiging van het virus in het lichaam. En dan hebben de uitzonderlijke resultaten van een groot Brits én een Nederlands onderzoek uitgewezen dat steroïden het op hol geslagen immuunsysteem in toom kunnen houden.

Het gevolg zou kunnen zijn dat patiënten sneller opknappen, eerder naar huis kunnen en niet naar de ic hoeven.  Maar dat is de theorie. ‘We hopen dat de patiënten het door de inzet van die medicijnen gemiddeld beter zullen doen’, zegt De Jonge, ‘maar dat hebben we nog niet kunnen toetsen. Want er zijn nog te weinig patiënten.’

‘Het zijn allemaal geen wondermiddelen’, zegt Wiersinga, ‘maar alles bij elkaar hebben ze mogelijk toch effect.’

…Of ligt het aan de test?

En dan is er nog de gedachte dat we het helemaal verkeerd zien – en dat het hoge aantal positieven erop duidt dat er iets niet in de haak is met de coronatests. Een geluid, dat hardnekkig rondzingt in kringen van tegenstanders van strenge coronamaatregelen.

‘Een positieve testuitslag toont louter en alleen aan of er bij iemand (een stukje) viraal RNA in het neusslijmvlies zat’, stelt moleculair geneticus Mario Ortiz Buijsse in een open brief aan de Tweede Kamer. ‘Dat BETEKENT NIET dat die persoon ook daadwerkelijk klinisch is geïnfecteerd, ziek is, of ziek gaat worden.’

Het RNA, dat is het erfelijk materiaal van het virus. Wat de test aantoont, zouden dus ook best gewoon ‘wat (vermoedelijk oudere) RNA-fragmentjes van het virusgenoom, of soms zelfs een ander verwant virus’ kunnen zijn, schrijft Buijsse, die naast zijn werk als medisch consultant overigens ook soms dance-evenementen organiseert en zodoende is gedupeerd door de coronamaatregelen.

Maar aan het UMC Groningen veegt hoogleraar medische microbiologie Bert Niesters die suggestie resoluut van tafel. De coronatest schat immers ook de hoeveelheid virus, door te tellen hoeveel keer het monster chemisch moet worden ‘opgekrikt’ voordat het virus-RNA meetbaar is. ‘En wat we zien is doorgaans gigantisch hoog. Genoeg voor miljarden viruspartikels, of toch zeker tienduizenden’, zegt Niesters. ‘Die komen niet zomaar aanwaaien, die ontstaan in je keel of neus.’

Is er verdacht weinig RNA, ‘dan testen we de cliënt nog een keer, ter controle’, legt Niesters uit. Bovendien hebben de mensen die zich laten testen in de regel sowieso al klachten zoals koorts of hoesten: dat zorgt voor selectie vooraf.

Ook het in de tegencultuur veel herhaalde idee dat de coronatest soms ten onrechte aanslaat op andere, verwante virussen, verwijzen experts naar het rijk der fabelen. De coronatest werkt in essentie immers net als de dna-test die een verdachte aan een misdrijf koppelt, door te kijken naar enkele karakteristieke ‘streepjescodes’ van het virus in het erfelijk materiaal. De kans op een misser is dan al snel minder dan een op één biljoen, becijfert de Australische viroloog Ian Mackay in een uitleg van de techniek. ‘En dat controleren we voortdurend, door de test op andere virussen en weefsels te proberen, in een proces genaamd validatie.’

Rest nog een curieuze waarneming waarmee critici graag schermen. Verspreid over het land peilt onderzoeksinstituut Nivel bij zo’n veertig huisartsen alle luchtwegvirussen waarmee patiënten langskomen. En het coronavirus wordt sinds juni bij de huisartsen vrijwel nooit meer gezien. Bewijs dat het coronavirus weg is?

Natuurlijk niet, zegt Niesters. ‘Mensen met covidklachten gaan niet naar de huisarts, die worden naar de teststraat gestuurd’, zegt hij. Uit eigen waarneming weet de hoogleraar dat het virus echt in opmars is. ‘Ook wij vinden steeds meer positieven tussen de tests. Langzamerhand zien we de epidemie weer toenemen.’

Desgevraagd zwakt Buijsse zijn beweringen iets af: zo stellig was zijn brief nu ook weer niet bedoeld, en hoewel hij zich in zijn brief opwerpt als iemand die ‘goed weet hoe de vork in de steel zit’, blijkt hij zijn argumenten vooral te ontlenen aan internet. Niettemin houdt hij voet bij stuk. ‘Het blijft RNA, wat je meet. Van daaruit de stap naar besmettingen maken, gaat mij nog steeds te ver’, vindt hij.

LEES VERDER

Hoge aantal besmettingen met covid-19 zorgt voor hoogste aantal ziekenhuisopnamen sinds 19 mei
Het hoge aantal besmettingen van de laatste twee weken vertaalt zich vandaag voor het eerst in een flinke toename van het aantal nieuwe ziekenhuisopnamen. Het RIVM registreert woensdag 18 nieuwe ziekenhuisopnamen, het hoogste aantal sinds 19 mei.

Het aantal besmettingen loopt op: is het coronadashboard wel het gewenste hulpmiddel?
Het coronadashboard van de overheid, waarop actuele informatie over de pandemie wordt bijgehouden, zou de thermometer van de coronapatient moeten zijn. Maar is het wel zo inzichtelijk?

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden