1 op 20 doden in ziekenhuis valt te voorkomen
AMSTERDAM - In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.960 patiënten als gevolg van potentieel vermijdbare fouten. Dat betekent dat 5,5 procent van alle sterfgevallen in het ziekenhuis waarschijnlijk had kunnen worden voorkomen. Dit blijkt uit onderzoek naar patiëntveiligheid in ziekenhuizen.
Het is de tweede keer dat de veiligheid in ziekenhuizen is onderzocht. De cijfers hebben betrekking op 2008. In 2004 lag de vermijdbare sterfte in ziekenhuizen nog op 1.735 patiënten, oftewel 4,1 procent. De sterfte lijkt dus gegroeid, maar formeel is dit volgens de onderzoekers geen stijging. Statistisch gezien zou het toeval kunnen zijn.
'Maar de cijfers laten wel zien dat het probleem robuust is', zegt hoogleraar patiëntveiligheid en onderzoeker Cordula Wagner (Nivel/VUmc). 'Er is wel degelijk iets aan de hand. Dit kan niet met losse maatregelen worden opgelost. Het vraagt om een integrale aanpak. Veiligheidsmaatregelen die ziekenhuizen nu al nemen, moeten intensiever en sneller worden ingevoerd.' Sinds 2008 loopt er een landelijk veiligheidsprogramma in alle ziekenhuizen.
Operaties
In de studie, uitgevoerd door onderzoeksinstituten NIVEL en EMGO, werden ruim 4000 patiëntendossiers uit 20 ziekenhuizen beoordeeld. De meeste problemen deden zich voor bij operaties en medicatieverstrekking. Vaak overleden patiënten doordat complicaties na operaties te laat werden gezien. Zo werd een naadlekkage na een buikoperatie niet opgemerkt, waardoor de patiënt bloedvergiftiging kreeg en stierf.
De patiëntenorganisatie NPCF is geschokt door de cijfers. 'We hadden dit niet verwacht, juist omdat er zoveel aandacht is geweest voor patiëntveiligheid. Je kunt wel steeds meer protocollen en checklists invoeren, maar er moet echt een gevoel van urgentie komen in de koppen van verpleegkundigen en artsen. Anders zal er weinig veranderen.'
Genuanceerder
Volgens de onderzoekers ligt het echter genuanceerder. 'Patiënten worden steeds complexer', zegt Wagner. 'Ze hebben meerdere ziektes, ze zijn ouder en zwakker. Daardoor worden ziekenhuisopnamen gecompliceerder en stijgt de kans dat er iets misgaat.' Ook worden volgens haar meer fouten gemeld doordat de openheid toeneemt.
Bovendien doet Nederland het met 5,5 procent nog relatief goed; internationaal ligt de vermijdbare sterfte tussen de 3 en 12 procent. 'We waren eerder bijna de besten. Nu zijn we iets gezakt, maar we staan nog steeds goed.'
Bestuurder Wim van Harten van de vereniging van ziekenhuizen (NVZ) stelt dat elk sterfgeval er een te veel is. 'Ziekenhuizen doen alles om dat te vermijden. Maar de technologie gaat snel. Processen worden complexer. Er kan meer en daardoor verbetert er veel, maar daardoor kunnen er ook fouten insluipen.' Doordat ziekenhuizen sterk inzetten op veiligheid, verwacht hij dat er veel zal verbeteren.
