Nieuws Falende instanties

‘Ernstige inschattingsfouten’ in aanloop dodelijke steekpartij Amsterdamse metro

Het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is tekortgeschoten in de begeleiding van Philip O., de man die vorig jaar in de Amsterdamse metro een willekeurige passagier doodstak. Het ziekenhuis had niet de juiste expertise voor deze ‘zware’ patiënt en schatte daardoor de geweldsrisico’s verkeerd in voordat O. op onbegeleid verlof mocht.

Het Amsterdamse metrostation Venserpolder, ter hoogte waarvan Joost Wolters werd doodgestoken. Foto Marlena Waldthausen

Dat stelt de onderzoekscommissie die in opdracht van het AMC het misdrijf onderzocht. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij het AMC aangedrongen op aanpassingen in de werkwijze van het ziekenhuis. Ook het Openbaar Ministerie en de Reclassering hebben in de aanloop naar de steekpartij ernstige inschattingsfouten gemaakt, zo blijkt uit het onderzoeksrapport waarin de Volkskrant en AT5 inzage hebben gehad.

Capaciteitsproblemen

O. had na zijn vrijlating in 2017 (na een veroordeling voor een gewapende overval) ambulant behandeld moeten worden in een forensische zorginstelling. Wegens capaciteitsgebrek werd hij ondergebracht bij de GGD. De onderzoekers concluderen dat hij in de praktijk ‘aan zijn lot overgelaten’ werd. Enkele maanden na zijn vrijlating werd hij wel gedwongen opgenomen in het AMC. Dat gebeurde nadat hij zijn moeder met een mes had bedreigd. Ten tijde van de dodelijke steekpartij in de metro was hij op onbegeleid verlof.

Volgens het rapport had Philip O. nooit in het AMC geplaatst mogen worden. De Inspectie oordeelt dat het AMC beter zijn best had moeten doen om O. elders te laten plaatsen. 

Het AMC zegt zich deels in de bevindingen van de onderzoekscommissie te herkennen. ‘Er is wel degelijk aan de bel getrokken. We hadden het gevoel dat geen enkele andere instantie zich verantwoordelijk voelde.’

De schizofrene O. heeft in zijn leven met veel verschillende instanties te maken gehad; ook voor 2017 werden meerdere inschattingsfouten gemaakt. Uit een reconstructie van de afgelopen twaalf jaar van O.’s leven door de Volkskrant en stadszender AT5 rijst een beeld op van instanties die naar elkaar wijzen, informatie die niet werd doorgegeven en signalen die niet tot actie leidden.

Onderzoek naar voorgeschiedenis

De familie van het slachtoffer – Joost Wolters – eist in een brief aan minister Ferdinand Grapperhaus van Justitie en Veiligheid een onafhankelijk onderzoek naar de voorgeschiedenis van Philip O. en de rol van de betrokken instanties. Volgens de familie toont de doodslag van Joost Wolters veel gelijkenissen met de moord op Els Borst door een verwarde man. ‘We willen een Hoekstra-II’, zegt Richard Korver, advocaat van de nabestaanden, verwijzend naar de commissie die in 2015 werd ingesteld na de dood van oud-minister Borst om te onderzoeken wat er allemaal was misgegaan rond dader Bart van U.

Het OM kreeg daarna meer verantwoordelijkheid in het toezicht op verwarde personen. Potentieel gevaarlijke mensen zouden voortaan ‘een rood vlaggetje’ achter hun naam krijgen. Bij Philip O. was daar geen sprake van. ‘En dat had wel gemoeten’, zegt Robbert-Jan Verkes, hoogleraar forensische psychiatrie aan de Nijmeegse Radboud Universiteit, niet bij het onderzoek betrokken. Hij noemt de zaak ‘onthutsend’. ‘Je vraagt je af of de aanbevelingen van de commissie-Hoekstra wel goed zijn geïmplementeerd.’

Het OM laat weten dat de organisatie ‘op ieder moment dat ze een beslissing moesten en konden nemen zo breed mogelijk geïnformeerd naar de kwestie en de persoon heeft gekeken. En daarbij is gehandeld volgens de regels.’ Volgens het OM viel Philip O. destijds niet in de categorie ‘verwarde persoon’.

Gat in strafblad

Philip O. werd op zijn 16de voor het eerst  veroordeeld voor een poging tot doodslag, maar ontliep de tbs-behandeling in een jeugdkliniek door een verhuizing naar het buitenland. In 2016 stond hij opnieuw voor de Nederlandse rechter voor een gewapende overval op een tankstation in Amsterdam Zuidoost. Het OM en de rechtbank beschikten niet over zijn gehele strafblad, ernstige geweldsdelicten die hij in Groot-Brittannië pleegde bleven onvermeld. Dit blijkt uit onderzoek van de Volkskrant en AT5. Ook lijkt het erop dat in die zaak het feit dat O. zijn jeugd-tbs ontliep, niet werd besproken. Het OM laat in een reactie weten dat destijds de jeugd-tbs maatregel alsnog uitgevoerd had kunnen worden. Waarom dat niet is gebeurd, is onduidelijk.

Reconstructie

Een jaar geleden werd Joost Wolters doodgestoken in de metro in Amsterdam. Zonder aanleiding, door een man die niet op vrije voeten had mogen zijn. Hoe de instanties faalden. Lees hier de reconstructie door de Volkskrant en stadszender AT5.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.