'Dappere dokter durft een patiënt ook te laten sterven'

Moeten mensen eindeloos in leven worden gehouden? Medisch ingrijpen leidt lang niet altijd tot een betere kwaliteit van leven, terwijl de samenleving wel op hoge kosten wordt gejaagd. 'Moet je een 85-jarige die zwaar dementeert antibiotica geven tegen longontsteking?'

Archieffoto. De mensen op deze afbeelding komen niet voor in het verhaal. Foto Thinkstock

Geen arts zal zich bij de behandeling van zijn patiënten willen laten leiden door kosten. Ethisch onverantwoord, zo luidt het unanieme oordeel. Maar met de exploderende zorgkosten in het achterhoofd twijfelen artsen in toenemende mate of ze niet te veel sleutelen aan - vooral oudere - patiënten. Niet omdat ze hen geen dure genezing gunnen, maar omdat behandeling vaak weinig toevoegt aan hun welzijn. Veruit de meeste ouderen sterven in een ziekenhuisbed na complicaties van een reeks behandelingen, terwijl ze liever thuis vreedzaam aan hun einde waren gekomen.

Naar schatting 30 procent van het ziekenhuisbudget wordt aan overbodige zorg besteed, blijkt uit recent Amerikaans onderzoek van het Dartmouth Institute for health policy and clinical practice. In Nederlandse ziekenhuizen, waaraan dit jaar ruim 20 miljard euro wordt uitgegeven, is dat naar verwachting niet veel anders. Vooral in het laatste levensjaar is de neiging tot overbehandeling groot. Medicijnen worden op grote schaal verstrekt maar niet gebruikt, nieuwe kwalen worden gediagnosticeerd terwijl mensen te oud zijn om er nog voor behandeld te worden.

Behandeling op behandeling
'Krakkemikkige oudjes worden toch nog opgenomen voor een longontsteking, krijgen daarbij allerlei onprettige onderzoeken en behandelingen en sterven tijdens dezelfde ziekenhuisopname alsnog aan een andere kwaal of complicatie. Zo wordt behandeling op behandeling gestapeld terwijl het lichaam het allang heeft opgegeven. Noemen we dat geneeskunst?', is de retorische vraag van Bart Meijman, voorzitter van de huisartsenkring Amsterdam.

Dokters zouden zich dus vaker twee keer moeten bedenken voordat ze een behandeling inzetten, vindt Meijman. 'We moeten in gesprek gaan met de patiënt over wat voor hem of haar de beste optie is. Het gaat niet om maximale zorg, maar om optimale zorg waarbij de patiënt centraal staat in plaats van de behandeling van de ziekte.'

Hiervoor zijn dappere dokters nodig, stelt hij. Dokters die 'nee' durven te adviseren aan de patiënt en zijn of haar familie. 'Wij moeten durven zeggen: wilt u straks rustig thuis sterven in uw eigen omgeving of met toeters en bellen aan uw lijf op de intensive care van het ziekenhuis?' Meijman zet zich samen met voormalig minister van Volksgezondheid Ab Klink en de bestuursvoorzitter van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam Marcel Levi in voor een nieuwe generatie zogenoemde 'dappere dokters'.

Kostenplaatje
Maar durf vraagt tijd. En dat verhoudt zich niet tot de productiemachine die het ziekenhuis is geworden sinds de invoering van marktwerking. Een behandeling beginnen, betekent een dbc (kostenplaatje) declareren en daar leeft het ziekenhuis van. Hoe meer dbc's, hoe hoger de inkomsten. Van het ziekenhuis, maar ook van de medisch specialist - althans als hij niet in loondienst is.

Kregen ziekenhuizen voorheen gewoon een zak met geld waarmee ze zelf het aanbod bepaalden (met wachtlijsten als gevolg), nu is het bekostigingssysteem volledig ingericht op productie: u vraagt wij draaien. Het idee was dat verzekeraars het volume zouden beperken door kritisch in te kopen. Maar in de praktijk is daarvan nog niets terechtgekomen. Elke opname, behandeling, scan, foto of snotterpoli wordt vergoed. Op de prijs wordt scherp gelet, maar het effect van behandeling op de patiënt is geen criterium. Nog niet.

Daar zijn dappere verzekeraars voor nodig, zegt oud-minister Klink, nu consultant bij Booz & Co. 'Verzekeraars moeten het juist honoreren als specialisten tijd besteden aan een patiënt en ze bijstaan bij het afwegen van moeilijke beslissingen. Beloon de extra inspanning van artsen om overbodige zorg te vermijden en complicaties te bestrijden. Die kosten wegen niet op tegen de besparingen die je ermee bereikt.'

Compleet zorgpakket
Idealiter rekenen verzekeraars in de toekomst niet meer af per dbc, maar vergoeden ze een compleet zorgpakket in de regio, zegt ook Roger van Boxtel, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar Menzis. 'Ziekenhuizen, huisartsen, zelfstandige behandelcentra en andere zorgverleners maken afspraken welke zorg in hun regio nodig is, wie die het best kan leveren (qua prijs en kwaliteit, red.) en ze verdelen het budget onderling.' Een dergelijk systeem zal de kwaliteit ten goede komen, omdat zorgverleners elkaar dan niet meer hoeven te beconcurreren op het budget. Daarover is iedereen het eens. Maar wie neemt de regie? Als huisartsen meer gaan doen, moeten ziekenhuizen budget inleveren en staan medisch specialisten een deel van hun tijd duimen te draaien. Geen probleem, vindt Klink. 'Die tijd besteden specialisten ook liever aan een goed gesprek met de patiënt. Beloon die tijd en je zult zien dat de totale zorgkosten aanzienlijk zullen dalen.'

 
Wilt u straks rustig thuis sterven of met toeters en bellen aan uw lijf op de IC?
Bart Meijman, voorzitter huisartsenkring Amsterdam
Meer over